邵揚 吳劉中

[摘要]目的：分析Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對牙周炎患者牙周指標(biāo)、齦溝液內(nèi)炎性因子和內(nèi)毒素（LPS）含量及紅白美學(xué)效果的影響。方法：選取2015年12月-2018年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和沈陽市口腔醫(yī)院接受治療的慢性牙周炎患者80例，隨機分成對照組和觀察組。對照組：40例，行牙周基礎(chǔ)治療;觀察組：40例，在對照組基礎(chǔ)上行Er：YAG激光治療;觀察兩組患者臨床療效、出血指數(shù)（BI）、探針深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）、臨床附著喪失（CAL）及齦溝內(nèi)液白細(xì)胞介素-21（IL-21）、IL-17、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)毒素（LPS）含量及紅白美學(xué)效果。結(jié)果：觀察組和對照組患者總有效率分別為92.50%、77.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后8周，觀察組患者PLI、PD、BI及CAL較治療前、對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后8周，觀察組患者齦溝液內(nèi)TNF-α、IL-17、IL-21及LPS含量較治療前、對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后8周，觀察組患者WES、PES及PES/WES評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療可顯著緩解患者臨床癥狀，降低牙周炎癥反應(yīng)程度，提升患牙紅白美學(xué)效果，改善其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]牙周炎;牙周基礎(chǔ)治療;Er：YAG激光;炎癥因子;內(nèi)毒素

[中圖分類號]R781.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? [文章編號]1008-6455（2020）03-0126-04

Abstract： Objective To analyze the effect of Er：YAG laser combined with periodontal treatment on periodontal index， inflammatory factors and endotoxin （LPS） content in gingival crevicular fluid and red and white aesthetic effects. Methods ?Eighty patients with chronic periodontitis who were treated in our hospital from December 2015 to December 2018 were randomly divided into the control group （40 cases） which were given periodontal basic therapy and the observation group （40 cases） which were given Er：YAG laser therapy based on the control group.The clinical efficacy， bleeding index （BI）， probe depth （PD）， plaque index （PLI）， clinical attachment loss （CAL）， and gingival crevicular fluid interleukin-21（IL-21），IL-17，tumor necrosis factor-α （TNF-α）， endotoxin （LPS） content， red and white aesthetic effects were observed in two groups. ?Results ?The total effective rate of the observation group and the control group were 92.50% and 77.50%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 8 weeks of treatment， the levels of PLI， PD， BI and CAL in the observation group were lower than those before treatment and in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 8 weeks of treatment， the levels of TNF-α， IL-17， IL-21 and LPS in the gingival crevicular fluid in the observation group were lower than those before treatment and in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The WES， PES and PES/WES scores of the observation group were higher than those of the control group at 8 weeks after treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Er：YAG laser combined with periodontal treatment can significantly alleviate the clinical symptoms of patients， reduce the degree of periodontal inflammatory response， improve the aesthetic effect of red and white teeth， and improve their quality of life.

Key words： periodontitis; periodontal basic therapy; Er： YAG laser; inflammatory factor; endotoxin

牙周炎為臨床多見口腔疾病，患者臨床表征為牙齒松動、牙齦出血和口腔異味等，病情嚴(yán)重者還會出現(xiàn)牙齒脫落等狀況，若不及時行有效治療，則會出現(xiàn)缺牙，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。當(dāng)前，臨床對牙周炎患者多采取基礎(chǔ)治療，可有效去除牙菌斑，但患者牙根分叉、牙周深袋等部位菌斑難以清除徹底，對其療效有一定影響[1-2];若聯(lián)合應(yīng)用碘甘油、鹽酸米諾環(huán)素等局部藥物治療，則可使患者殺菌效果提升。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備不斷發(fā)展，一種新型療法激光在臨床口腔治療中逐步得到應(yīng)用，Er：YAG激光為低強度激光，不易使臨近組織受損，容易被水所吸收，可保持患者感覺舒適度[3-4]。因此，本研究經(jīng)過分析激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對牙周炎患者牙周指標(biāo)、齦溝液內(nèi)炎性因子和內(nèi)毒素含量及紅白美學(xué)效果的影響，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 ?資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔醫(yī)學(xué)》[5]內(nèi)關(guān)于慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②最近1年內(nèi)沒有進(jìn)行內(nèi)外科手術(shù)治療或者系統(tǒng)性牙周治療者;③牙齦指數(shù)>2，牙周袋深度>4mm;④沒有Ⅱ度以上根分叉病變、根尖周與牙髓病變、不良修復(fù)體、咬頜創(chuàng)傷;⑤患者或家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、心臟病和糖尿病等疾病者;②合并牙髓疾病者;③合并血液系統(tǒng)和全身感染性疾病者;④近1個月內(nèi)使用過抗炎藥及抗炎性漱口水者;⑤處于妊娠或者哺乳期女性;⑥有吸煙史患者（每天1根以上，持續(xù)半年）。

1.2 一般資料：選取2015年12月-2018年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和沈陽市口腔醫(yī)院接受治療的慢性牙周炎患者80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。觀察組：男24例，女16例，平均病程（14.20±3.10）月，平均年齡（49.08±5.18）歲，BMI指數(shù)23.10±3.19;對照組：男25例，女15例，平均病程（14.51±3.08）月，平均年齡（48.73±5.31）歲，BMI指數(shù)22.96±3.12。兩組患者臨床資料經(jīng)獨立樣本t和χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 研究方法：兩組患者均進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，X射線檢測全口根尖，檢查全口牙周，齦上潔治、齦下刮治、根面平整。對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，對其全口牙齦潔治?；颊邼嵵?周后行齦下刮治，根面平整，使用復(fù)方氯己定含漱液。觀察組同時行Er∶YAG激光治療，采用以色列Lite Touch公司所生產(chǎn)的激光治療儀，脈沖波長為2 940nm，水量為90%、chisel工作尖、頻率為15Hz、能量為100mJ，牙長軸和工作尖為15°夾角，由齦下袋底至冠方行提拉運動，維持牙根表面和工作尖輕度接觸，齦下結(jié)石去除;而后更換工作尖為0.8×17mm，水量為100%、頻率為30Hz、能量為50mJ，牙長軸和工作尖接近平行，由牙周袋底至冠方行往復(fù)運動，消除牙周袋內(nèi)細(xì)菌，感染袋內(nèi)上皮清除。本研究患者檢查和治療均由同一醫(yī)生完成。

1.4 療效判定與觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療8周后評估患者療效，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[6]。顯效：牙周袋無溢膿，牙齦腫痛等臨床癥狀消失，牙齦指數(shù)降低50%以上，牙周袋深度下降3mm以上;有效：局部牙齦有輕度出血，牙齦紅腫、疼痛明顯改善，牙周袋深度下降2mm以上;無效：患者臨床癥狀加重或者沒有任何改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 觀察指標(biāo)：①牙周檢測，使用Florida牙周電子壓力敏感檢測儀檢測患者治療前、治療8周后出血指數(shù)（BI）、探針深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）及臨床附著喪失（CAL）情況;②治療前及治療8周后采用ELISA法檢測患者齦溝內(nèi)液白細(xì)胞介素-21（IL-21）、IL-17、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及內(nèi)毒素（LPS）含量，LPS試劑盒購自廈門鱟試劑實驗公司，TNF-α、IL-21及IL-17試劑盒購自美國Pepro Tech公司，具體步驟依據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行;③紅白美學(xué)效果：紅色美學(xué)指數(shù)（PES），治療后8周評估，近、遠(yuǎn)中牙乳頭依據(jù)其缺失、不完整、完整分別計0、1、2分，唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度和根部凸度/軟組織顏色與質(zhì)地依據(jù)其較大差異、較小差異和無差異分別計0、1、2分;白色美學(xué)指數(shù)（WES），牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地和透明度/個性化依據(jù)其較大差異、較小差異和無差異分別計0、1、2分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料（x?±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果：觀察組、對照組患者總有效率分別為92.50%、77.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 治療前后患者牙周相關(guān)指標(biāo)改變情況：治療后8周觀察組患者PLI、PD、BI及CAL較治療前、對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 治療前后患者齦溝液內(nèi)LPS及炎性因子含量改變情況：治療后8周觀察組患者齦溝液內(nèi)TNF-α、IL-17、IL-21及LPS含量較治療前、對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 患者紅白美學(xué)效果：治療后8周觀察組患者WES、PES及PES/WES評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 ?討論

慢性牙周炎是牙周組織受菌斑微生物及其產(chǎn)物影響，將宿主炎癥反應(yīng)與免疫機制激活，損傷牙周組織所導(dǎo)致的疾病類型[7-8]。有研究顯示近年來臨床慢性牙周炎患者發(fā)病率逐年升高，對患者的工作與生活造成了嚴(yán)重影響。慢性牙周炎患者若不及時進(jìn)行治療，則病情會更嚴(yán)重并導(dǎo)致患牙拔除[9-11]。

相關(guān)研究顯示，菌斑生物膜為慢性牙周炎誘發(fā)因子，牙齦內(nèi)卟啉菌與生物膜內(nèi)普氏菌等一些致病菌受到了感染，造成牙齦、牙周膜和牙骨質(zhì)等牙周組織受損，進(jìn)而導(dǎo)致宿主向致病菌發(fā)起免疫反應(yīng)，包含炎性細(xì)胞侵襲與炎癥因子分解，同時白細(xì)胞介素、TNF-α等對牙周組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[12-13]。另外，牙周內(nèi)致病菌和其產(chǎn)物會加速牙周組織內(nèi)炎性因子的表達(dá)，破骨細(xì)胞和膠原酶被激活，損壞了牙周組織和牙骨質(zhì)。在牙周病發(fā)生與進(jìn)展中LPS有重要影響，為產(chǎn)生牙周病主要病因之一?；颊吒獠∽兘M織、齲壞牙體組織和壞死牙髓組織內(nèi)LPS含量比較高，牙髓根尖組織病變的主要病因之一為LPS[14]。LPS通過結(jié)合上皮和袋上皮，穿過基底膜并進(jìn)入結(jié)締組織，將外周血單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞等激活形成TNF、IL-1過敏毒素等炎癥化學(xué)介質(zhì)和致炎細(xì)胞因子。當(dāng)前臨床對慢性牙周炎患者多以牙周基礎(chǔ)治療為主，清除齦上牙石，如果患者有必要可聯(lián)合使用一些藥物或者固定松牙等措施。但張芳[15]等研究指出，患者行牙周基礎(chǔ)療法盡管可使其牙周狀況得以改善，但由于缺少改變宿主情況的舉措，所以難以取得理想療效。Er：YAG為水動力生物激光系統(tǒng)，可有效切割牙體硬組織，射線波長是2.94mm，Er：YAG的激光能量能夠被找照射去組織的水分子所吸收，可對含水口腔組織產(chǎn)生影響。相關(guān)研究顯示[16]，Er：YAG激光輻射組織可將水霧激活形成超高能量水分子，同時水分子所攜帶的能量對光照部位組織產(chǎn)生作用，導(dǎo)致薄層內(nèi)部壓力比牙體組織承受強度增大，組織分子內(nèi)釋放蒸氣壓出現(xiàn)微爆炸，從而有效切割組織，同時Er：YAG激光殺菌作用較強，有效抑制牙周致病菌。其殺菌機制有以下幾種可能：①使水分子分裂，形成OH-自由基，大量氧自由基也具有殺菌能力;②減少脂多糖進(jìn)而形成殺菌作用;③細(xì)胞微生物為含水物質(zhì)，水吸收激光能量以后可在極短時間中汽化，使靶物質(zhì)內(nèi)壓力上升并形成微爆破，致使細(xì)胞死亡。Er：YAG激光可在噴水冷卻條件下將病變牙骨質(zhì)有效去除，同時可維持根面化學(xué)結(jié)構(gòu)不變（跟面無炭化與融合改變），有利于牙周細(xì)胞再附著。

本文研究顯示，治療后8周觀察組患者PLI、PD、BI及CAL較治療前、對照組降低，治療后8周觀察組患者齦溝液內(nèi)TNF-α、IL-17、IL-21及LPS含量較治療前、對照組降低，即Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療可降低患者齦溝液內(nèi)炎性因子含量，改善其出血癥狀。當(dāng)前關(guān)于美學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，WES和PES為近年來評估牙齦紅色美學(xué)和白色美學(xué)的可靠指標(biāo)，有操作簡便、可重復(fù)等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛。本文研究顯示，治療后8周觀察組患者WES、PES及PES/WES評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對患牙紅白美學(xué)效果更佳。

綜上所述，Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療可顯著緩解患者臨床癥狀，降低牙周炎癥反應(yīng)程度，提升患牙紅白美學(xué)效果，改善其生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔣紅衛(wèi)，丁見，徐勤業(yè)，等.牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合一清膠囊對慢性牙周炎療效及相關(guān)炎癥因子檢測意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（16）：96-99.

[2]Ramich T，Asendorf A，Nickles K，et al.Inflammatory serum markers up to 5 years after comprehensive periodontal therapy of aggressive and chronic periodontitis[J].Clin Oral Investig， 2018，22（9）：3079-3089.

[3]馬欣，李昊，丑海燕，等.牙周基礎(chǔ)治療對慢性腎臟病伴牙周炎患者牙周指數(shù)及齦溝液炎性因子和腎功能指標(biāo)的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，13（8）：104-108.

[4]Virto L，Cano P，Jiménez-Ortega V，et al.Obesity and periodontitis： An experimental study to evaluate periodontal and systemic effects of comorbidity[J].J Periodontol，2018，89（2）：1-15.

[5]張志愿，俞光巖.口腔科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：65-67.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：109-113.

[7]Graetz C，S?lzer S，Plaumann A，et al.Tooth loss in generalized aggressive periodontitis： Prognostic factors after 17 years of supportive periodontal treatment[J].J Clin Periodontol， 2017， 44（6）：612-619.

[8]宋文靜，葛少華.Ⅱ型糖尿病牙周炎及牙周基礎(chǔ)治療對其影響的現(xiàn)狀研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2018，11（9）：839-843.

[9]Chai QX，Zhong SL，Ni J，et al. Beneficial effect of periodontal therapy on insulin resistance and lipid metabolism in obese rats with periodontitis[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2017，37（5）：663-667.

[10]付昌盛，劉榮森，羅蕓，等.根面處置牙周炎患牙根面牙骨質(zhì)后內(nèi)毒素水平的變化[J].上?？谇会t(yī)學(xué)， 2017，26（2）：175-179.

[11]宋占春，陳輝，陳亮，等.牙周基礎(chǔ)治療對伴中重度牙周炎冠心病患者炎性因子及血脂水平的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2018，40（9）：65-68.

[12]Zekeridou A，Giannopoulou C， Cancela J， et al. Effect of initial periodontal therapy on gingival crevicular fluid cytokine profile in subjects with chronic periodontitis[J].Clin Exp Dent Res，2017，3（2）：62-68.

[13]鄒華麗，王家烯，吳佳璇，等.牙周基礎(chǔ)治療對重度慢性牙周炎患者咀嚼功能的影響[J].山東醫(yī)藥， 2018，10（13）：371-374.

[14]Gomes C，Martinho FC，Barbosa DS，et al.Increased root canal endotoxin levels are associated with chronic apical periodontitis， increased oxidative and nitrosative stress， major depression， severity of depression， and a lowered quality of life[J].Molecul Neurobiol，2017，20（37）：1-14.

[15]張芳，陳燕，蔡哲，等.補腎養(yǎng)陰清火法治療慢性牙周炎的臨床療效和對齦溝液中IL-1β、IL-6的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，9（12）：4324-4327.

[16]蔡潔明，楊偉明，舒?zhèn)骼^，等.牙周基礎(chǔ)治療對牙周炎病人PLI、PD及靜脈血和齦溝液中hs-CRP表達(dá)水平的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，27（7）：81-84.

[收稿日期]2019-04-24

本文引用格式：邵揚，吳劉中.Er：YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對牙周炎患者病灶區(qū)炎癥表達(dá)與齦溝內(nèi)LPS水平及美學(xué)指標(biāo)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：126-129.