汪淼 劉元波

[摘要]醫(yī)學(xué)攝影對于整形外科學(xué)科發(fā)展具有重要意義。雖然整形外科攝影標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提出多年，但目前標(biāo)準(zhǔn)化攝影記錄的手術(shù)案例仍較少，且醫(yī)學(xué)參考性較差。能按照攝影標(biāo)準(zhǔn)的要求熟練記錄醫(yī)學(xué)影像資料是整形外科醫(yī)生的基本職業(yè)素養(yǎng)。一致性是衡量整形外科攝影質(zhì)量的最重要因素，也是標(biāo)準(zhǔn)化的重要前提。做好拍攝前準(zhǔn)備、重視標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)圖、妥善管理與使用攝影資料等都有助于保持一致性與實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化攝影。同時，隨著3D成像技術(shù)、視頻技術(shù)和云技術(shù)等在整形外科攝影的應(yīng)用，整形外科的標(biāo)準(zhǔn)化攝影也面臨著很多新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]整形外科;攝影;一致性;標(biāo)準(zhǔn)化;構(gòu)圖

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ? [文章編號]1008-6455（2020）03-0170-04

Abstract： Medical photography is of indispensable importance to the development of plastic surgery. Although the standards for photography in plastic surgery has been established for years， there are still few surgical cases recorded by standardized photography， and the medical reference quality is poor. Proficiency in recording medical imaging data in accordance with the requirements of photographic standards is a necessary professional accomplishment for plastic surgeons. Consistency is the most important factor to evaluate the quality of plastic surgery photography， and is also an important prerequisite for standardization. Well post-shooting preparations， emphases on standardized composition， proper management and application of photographic data are conducive to maintaining the consistency and achieving standardized photography. Meanwhile， with the application prospects of three-dimensional imaging technology， video technology， and cloud technology in plastic surgery photography， the standardization of which also will face various of opportunities and challenges.

Key words： plastic surgery; photography; consistency; standardization; composition

攝影技術(shù)能及時、準(zhǔn)確、形象地反映客觀存在，且獲得的影像資料具有高度可信性，被稱為“形象語言”和“視覺文學(xué)”[1]。醫(yī)學(xué)攝影對于臨床醫(yī)生來說至關(guān)重要，標(biāo)準(zhǔn)化及高質(zhì)量的影像資料有助于制定手術(shù)方案、記錄手術(shù)過程和對比手術(shù)前后效果，還便于醫(yī)患之間進(jìn)行溝通。此外，醫(yī)學(xué)攝影也為科研教學(xué)及學(xué)術(shù)交流提供了不可或缺的佐證材料[2]。由于整形外科手術(shù)多涉及體表容貌和體型的調(diào)整，手術(shù)難以單純使用文字進(jìn)行描述，在缺乏圖像資料的情況下，很難對手術(shù)效果進(jìn)行評估，通過影像資料就可以客觀記錄外形外貌等變化[3]。同時，醫(yī)學(xué)影像資料還是醫(yī)療糾紛重要的仲裁證據(jù)，因此，整形外科的標(biāo)準(zhǔn)化攝影具有重大的醫(yī)學(xué)法律意義[4]。

1991年，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會（ASPS）和整形外科教育基金會就提出了整形外科的攝影標(biāo)準(zhǔn);后來，Morello等[5]討論了整形外科攝影的圖片框架和構(gòu)圖標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)有助于更準(zhǔn)確地記錄、對比手術(shù)前后的變化。雖然整形外科基本攝影標(biāo)準(zhǔn)已提出多年，但很多整形外科醫(yī)生并沒有遵守這些標(biāo)準(zhǔn)。Riml等[6]分析了發(fā)表在PRS、JPRAS和APS等3本整形外科期刊上共249份帶有患者照片的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中11.3%的文獻(xiàn)圖片與攝影標(biāo)準(zhǔn)存在顯著偏差，在近1/3的圖片中面部明顯帶妝，而攝影的角度、位置、背景等方面的問題廣泛存在于大部分文獻(xiàn)中。

能按照攝影標(biāo)準(zhǔn)的要求熟練記錄醫(yī)學(xué)影像資料是整形外科醫(yī)生必要的職業(yè)素養(yǎng)。在整形外科，特別是美容外科，攝影條件的細(xì)微差異會導(dǎo)致圖片發(fā)生巨大變化，使得所記錄的醫(yī)學(xué)影像資料出現(xiàn)明顯的偏差[7]。目前，我國尚未建立整形外科攝影的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊及會議等使用的影像資料在攝影標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)圖方式等方面均不一致，醫(yī)學(xué)可參考性較低。而美國整形外科醫(yī)師協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)主要著重于構(gòu)圖方式，并未針對攝影前的準(zhǔn)備工作做出介紹。故本文將從攝影前準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)圖、影像儲存管理及影像資料的使用等方面對整形外科的標(biāo)準(zhǔn)化攝影進(jìn)行討論。

1 ?攝影前準(zhǔn)備

一致性是衡量整形外科攝影質(zhì)量的最重要因素，也是標(biāo)準(zhǔn)化的重要前提。相機(jī)選擇不當(dāng)、光源應(yīng)用不當(dāng)及背景設(shè)置不一致等因素可以導(dǎo)致拍攝出現(xiàn)偏差，影響醫(yī)師手術(shù)方案設(shè)計及患者的預(yù)期結(jié)果。為了避免發(fā)生這些錯誤，做好拍攝前準(zhǔn)備尤為必要[8]。

1.1 拍攝地點(diǎn)：選擇合適的拍攝地點(diǎn)是準(zhǔn)備工作的首要問題，常見可供選擇的拍攝地點(diǎn)包括診室、病房、手術(shù)室和攝影室等。為了保證攝影的一致性，標(biāo)準(zhǔn)的攝影室是最佳選擇。室內(nèi)使用同一相機(jī)、同一光源、同一背景，亦可在墻壁上或地上設(shè)定不同的標(biāo)志點(diǎn)、線，讓患者能在同一位置進(jìn)行拍攝，方便調(diào)整角度[9]。

1.2 相機(jī)選擇：選擇合適的相機(jī)可以極大提高拍攝效率、改善圖片質(zhì)量和提高圖片一致性。35mm的膠片相機(jī)曾是攝影的黃金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但隨著數(shù)碼照相機(jī)的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，越來越多的醫(yī)生開始轉(zhuǎn)向使用數(shù)碼系統(tǒng)[11]。數(shù)碼攝影不僅使用方便，同時所獲得圖像便于存儲和傳播，很大程度上簡化了獲取和使用醫(yī)學(xué)圖像的過程[4]。相比普通數(shù)碼相機(jī)，單反數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖片質(zhì)量高、且可人為調(diào)整拍攝參數(shù)，故更推薦使用單反數(shù)碼相機(jī)。

1.3 鏡頭選擇：大多數(shù)單反數(shù)碼相機(jī)都可更換鏡頭，由于不同焦距的鏡頭會產(chǎn)生不同的透視效果，所以不同拍攝內(nèi)容應(yīng)選用不同焦距的鏡頭。標(biāo)準(zhǔn)鏡頭（50～80mm）視感正常，視野接近人的視野范圍，主要用于全身和大范圍的拍攝;中焦鏡頭（90～130mm）可獲得較大的影像且透視畸變小，適用于拍攝局部情況，如頭面部等特寫;廣角鏡頭由于視角寬，易產(chǎn)生透視畸變，會夸大或掩飾病變;遠(yuǎn)焦鏡頭視角小、拍攝距離長，不適于病房和攝影室等空間有限的拍攝地點(diǎn)[3，12]。此外，為保持足夠的景深和焦點(diǎn)清晰，理想光圈應(yīng)該保持在f/22和f/32之間?？扉T速度保持在1/60～1/100s，以避免相機(jī)運(yùn)動使照片模糊，并保持閃光燈與快門同步[13]。

1.4 光源設(shè)置：在臨床攝影中，燈光是造成圖像誤差的重要因素。不合適的燈光會產(chǎn)生不必要的陰影，放大或掩蓋身體的形態(tài)特征，扭曲顏色和對比度等[8]。自然光獲取方便、光照范圍大、照明均勻、亮度高，但易受天氣、拍攝環(huán)境的影響，具有很強(qiáng)的不確定性。閃光燈操作簡便、使用靈活、光線明亮及影像清晰度高，故應(yīng)選擇人工照明工具，避免使用自然光線，保證同一患者多次拍攝時光源一致，以保證圖片的一致性[3，14]。使用單只閃光燈易產(chǎn)生黑影，目前推薦在專門的攝影室內(nèi)放置兩支閃光燈，將色溫定位在5500K左右，借助雙光源各以45°角從側(cè)面照射（兩者呈90°）[3，12，15]。為柔化光線，可為閃光燈加上柔光罩或柔光傘[14]。同時要注意適時調(diào)整光源位置，避免產(chǎn)生陰影，影響圖片質(zhì)量。

1.5 背景設(shè)置：無論何種拍攝地點(diǎn)，都需選擇合適的背景。背景顏色過深會削弱對比度，難以分辨面部顏色較深的區(qū)域;背景顏色過淺則不能使陰影柔化[14]。實(shí)際操作中常用淺藍(lán)色（中藍(lán)色）或淺綠色作為人像攝影的背景，淺灰色（18%灰色）也是選擇之一[3]。最簡單的背景是一面墻，可以選用相應(yīng)顏色的油漆粉刷墻面與地面，或是選擇背景紙，這樣可以使患者站立在一個無縫的背景上，且易于更換。此外也可選擇純色卷軸窗簾或絨布窗簾等[9]。也有學(xué)者建議采用帶有網(wǎng)格線的純色背景，并在網(wǎng)格上繪制標(biāo)準(zhǔn)RGB及CMYK圓，以保證圖片資料的一致性[16]。

1.6 其他設(shè)備：拍攝醫(yī)學(xué)人像時，盡可能使用三腳架和快門線等以保證圖像質(zhì)量[14]。調(diào)整好三腳架的高度、距離和角度，使相機(jī)鏡頭高度與被攝區(qū)域位于同一水平，可避免拍攝部位的變形。使用快門線或者遙控快門拍攝則可避免相機(jī)抖動[3]。

1.7 患者準(zhǔn)備：在拍攝前，醫(yī)師有義務(wù)告知患者拍攝內(nèi)容及可能的用途，并獲得患者的知情同意。在沒有取得患者同意的情況下，拍攝和使用圖像資料將面臨法律風(fēng)險[17-18]?；颊咝枰寥ニ械幕瘖y，摘下拍攝范圍內(nèi)的所有飾品、手表、眼鏡及助聽器等;梳理頭發(fā)，以免遮蓋拍攝部位，必要時用黑色發(fā)夾固定頭發(fā)。手術(shù)前后攝影應(yīng)保持著裝一致，脫去外套，有條件可采用專用的統(tǒng)一服裝[19]?；颊呔嚯x背景的距離應(yīng)在30cm左右，且位置保持固定于一點(diǎn)[9]。

2 ?標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)圖

做好拍攝前的準(zhǔn)備可以保證圖片畫面清晰、背景簡潔及光照一致，保證圖片“原汁原味”[15]。此外，高質(zhì)量的整形外科照片還應(yīng)充分考慮整形外科的專業(yè)特點(diǎn)，做到部位明確、主體突出，重視標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)圖，實(shí)現(xiàn)“多角度、全方位”展現(xiàn)被攝對象的體貌特征。

2.1 基本視圖：基本標(biāo)準(zhǔn)視圖包括正視圖、兩張45°斜視圖和兩張側(cè)視圖，后兩張視圖分別包括右視圖和左視圖。

2.2 全面部：全面部拍攝遵循基本標(biāo)準(zhǔn)視圖。主視圖上界至頭頂，下界至胸骨上切跡或胸鎖關(guān)節(jié)附近，兩側(cè)應(yīng)包括全面部，同時顯露雙耳。側(cè)視圖應(yīng)包括從枕部到鼻尖部，使鼻尖和頦部位于同一條線上，不能顯露對側(cè)眉毛。斜視圖應(yīng)使鼻根點(diǎn)與遠(yuǎn)側(cè)眼內(nèi)眥重疊，或使遠(yuǎn)側(cè)眼內(nèi)眥與口縫在同一條垂直線上[2]。獲取面部圖像時，患者面部應(yīng)位于法蘭克福（Frankfort）平面，即眼耳平面[8，15，19]。常規(guī)拍攝面部照片要求肌肉組織都應(yīng)該放松，但涉及神經(jīng)肌肉的手術(shù)時，如肉毒毒素面部注射等，需要額外增加微笑、張口、抬眉及皺眉等常用表情的拍攝[20]。

2.3 眼部：眼部也采用基本標(biāo)準(zhǔn)視圖。圖像上界應(yīng)包括眉毛上方前額皮膚的一部分，并向下延伸到鼻尖部。除標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)圖外，由于眼部肌肉能夠?qū)ρ鄄€形狀和功能影響很大，所以還需要一些特殊的視角，如讓患者平視、向上看、向下看，這樣可以全面評估下瞼袋的情況[19]。在某些手術(shù)過程中，有時需要緊閉眼瞼以突出眼眶、眼輪匝肌、顴肌和其他部位。

2.4 耳部和鼻部：耳部需要增加耳后位。攝影范圍與面部一致，同時必須把頭發(fā)撥開，充分顯露外耳[3]。鼻部應(yīng)包括頭仰位，使鼻尖和雙側(cè)內(nèi)眥位于同一平面，這個姿勢可以評估鼻孔、鼻基底及鼻尖的偏斜[19]。圖片上界基本與眼部一致，即在眉毛上方，而下界應(yīng)到上唇或緊閉的嘴唇之間。

2.5 唇部與頦部：唇部及頦部需要有張口位和閉口位，必要時還有頭仰位、收下頜位等其他視圖，但這些視圖目前尚無統(tǒng)一的構(gòu)圖標(biāo)準(zhǔn)。拍攝上界在鼻尖上方涵蓋鼻翼底部，下界可以位于下頜下方。涉及口內(nèi)攝影時，需要使用張口器及環(huán)形閃光燈[21]。

2.6 胸部：乳房和胸部同樣參考基本標(biāo)準(zhǔn)視圖。常規(guī)拍攝范圍是雙肩至臍部，特殊情況如應(yīng)用橫形腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣實(shí)施乳房再造的患者，拍攝范圍需要擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合[2， 22]。對于胸腹部攝影，雙臂的位置擺放不當(dāng)，不但不能顯示體表特征，還會出現(xiàn)不必要的陰影，影響圖片質(zhì)量[5]?；颊呤直塾腥齻€基本位置：①雙臂背后，可以評估乳房的對稱性、形狀及尺寸;②雙臂上舉，可以顯示雙側(cè)乳房下皺襞對稱性;③雙臂叉腰，可以評估乳腺和深層的肌筋膜之間是否存在粘連，也可以評估乳房假體的位置[19]。

2.7 腹部：腹部需要拍攝后視圖以顯示腰背部體貌特征。在腹壁整形、大范圍吸脂術(shù)后，需要評估下腹壁肌肉筋膜松弛程度時，還需要加跳水者體位（即彎腰45°）[5]。拍攝的上界為乳房下皺襞，下界為大腿中上1/3[19]。由于此拍攝區(qū)域包含患者隱私部位，必須充分與患者進(jìn)行溝通并取得知情同意[17]。且由于患者每次隨診會穿不同顏色、外形及質(zhì)地的內(nèi)褲，如不需拍攝隱私器官，推薦使用一次性藍(lán)色拍攝專用紙內(nèi)褲以使服裝、色彩及白平衡標(biāo)準(zhǔn)化。

2.8 四肢：四肢攝影不同區(qū)域差別較大，需要加入鄰近的關(guān)節(jié)等參照物，以明確顯示出被攝部位。下肢攝影除基本標(biāo)準(zhǔn)視圖外，還需后視圖，完整視圖上界是臍平面，根據(jù)需求不同，下界應(yīng)低于足趾或足跟。如僅需拍攝大腿或小腿部分，腘窩或髕骨水平可作為上下的分界。在某些特殊情況下，如肉毒毒素注射瘦腿時，可要求患者踮起腳尖，拍踮腳時后視圖，以顯示小腿后群肌肉[3]。上肢完整拍攝范圍應(yīng)包括肩部與整個上肢，前臂拍攝需從肘關(guān)節(jié)至指尖，手的拍攝范圍包括腕關(guān)節(jié)和手，手指拍攝范圍是指尖至掌指關(guān)節(jié)。對一些患者來說，動態(tài)屈伸視圖也是完整圖像資料的重要組成部分[2]。

2.9 術(shù)中拍攝：以上所有拍攝主要針對于術(shù)前及術(shù)后患者，而在手術(shù)室內(nèi)，多數(shù)情況下，上述要求很難滿足。為了提高圖片的一致性，可以從以下幾點(diǎn)著手：首先需要將創(chuàng)面擦拭干凈，將紗布、手術(shù)器械等移除，關(guān)閉手術(shù)燈以防止反光，必要時可更換術(shù)區(qū)污染的手術(shù)單[23]。拍攝者的確定也很重要，多數(shù)情況下由非手術(shù)參與者進(jìn)行拍攝。由于無菌的要求，非手術(shù)參與者可能無法取得最佳的拍攝部位，也就無法獲得最佳的術(shù)中圖片，因此能讓術(shù)者在無菌條件下進(jìn)行拍攝也是提高圖片質(zhì)量的方法之一。有學(xué)者提出可以使用聚維酮碘浸泡防水相機(jī)，其研究證明使用這一方法，患者的感染率并沒有顯著增加，但也指出相機(jī)需要具有較高的防水等級[24]。亦有學(xué)者提出可將相機(jī)置于尼龍袋中，利用環(huán)氧乙烷消毒，以滿足無菌條件[25]。

3 ?圖片的存儲及管理

獲取好的圖片只是整形外科標(biāo)準(zhǔn)化攝影重要的第一步，如果沒有好的保存和管理措施，再高質(zhì)量的圖片也將沒有任何價值。隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)很少使用膠片及紙質(zhì)相片的存儲方式，目前主要采用計算機(jī)存儲圖片。常見的照片存儲格式有JPEG、RAW、TIFF等格式，JPEG的圖片由于其壓縮率高、文件小，圖片質(zhì)量較低但易于傳播。而RAW、TIFF等格式的圖片壓縮率低，圖片更加真實(shí)，故國外出版物常要求以TIFF格式提供圖片[15]。

合適的圖像管理管理軟件可以極大地提高效率，整形外科醫(yī)生也希望能快速創(chuàng)建、存儲及檢索、調(diào)取影像資料[26]，國外目前已有專門幫助圖片資料管理的軟件[27]，我國也有部分醫(yī)生使用Microsoft Access、Xnview等軟件來管理圖片資料[28]。無論使用何種方式，存儲圖像資料時，推薦以患者姓名、性別、病案號及術(shù)式等基本信息來命名文件，并以此為關(guān)鍵字創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，亦可根據(jù)自己的查詢習(xí)慣和具體情況修改和增加關(guān)鍵字，便于日后檢索及調(diào)用[14，26]。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該建立專門的圖像資料管理制度，確保專人負(fù)責(zé)、及時錄入、妥善分類、建檔歸檔、定期整理、儲存?zhèn)浞莺秃侠碚{(diào)用[15]。

4 ?圖片資料的合理使用

調(diào)查表明，多數(shù)患者（67.8%）希望被告知其照片的具體用途，相當(dāng)多的患者（70%）僅同意其照片用于學(xué)術(shù)交流、病例討論等醫(yī)療目的;部分患者（44%）并不愿意照片被用作商業(yè)用途。出于對于社會歧視的擔(dān)憂、個人心理情緒影響等因素，大部分患者并不愿意自己的個人信息在使用圖片時出現(xiàn);近一半個體（49.1%）不希望圖片有明顯可識別身份的信息，如珠寶、紋身等[17]。

因此，在拍攝圖片前必須與患者簽署知情同意書，并明確患者可接受的使用目的，這一點(diǎn)在照片可能被用作商業(yè)用途時尤為重要[18，29]。在使用圖片時，要注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，不應(yīng)透露不必要的患者個人信息，最好隱去能明顯識別身份的信息。

5 ?總結(jié)與展望

整形外科攝影技術(shù)具有重要的臨床意義，目前整形外科攝影尚存在許多問題，但通過做好拍攝前準(zhǔn)備及標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)圖可以獲得高質(zhì)量的圖像資料。這對患者及整形外科醫(yī)生自身都具有重要意義，也是引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)容。

一些新技術(shù)有可能在整形外科有極好的應(yīng)用前景，三維物理有限元分析、三維建模技術(shù)、紅外人體掃描等3D攝影和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)都是整形外科攝影未來的發(fā)展趨勢[10]。視頻作為醫(yī)療記錄的一部分，是一項全新并在不斷發(fā)展的技術(shù)。但由于缺乏實(shí)現(xiàn)術(shù)中專業(yè)視頻拍攝的設(shè)備，且制作視頻需要更多的時間和技能。因此，目前在整形外科的應(yīng)用還不廣泛，相信未來會有越來越多的視頻攝影技術(shù)應(yīng)用到整形外科。隨著云存儲技術(shù)的推廣，我們可將整形外科標(biāo)準(zhǔn)化的圖片資料存儲到云端，以實(shí)現(xiàn)更高效、便捷的存儲和使用[30]。

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[收稿日期]2019-09-16

本文引用格式：汪淼，劉元波.標(biāo)準(zhǔn)化攝影在整形外科中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：170-173.