徐淑蘭 尹 軍 于永生 孔慧娟

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院麻醉科，石嘴山市 753000，電子郵箱：xs11317@163.com)

分娩是生殖健康的重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩疼痛指數(shù)僅次于燒灼痛[1]。疼痛應(yīng)激會引起機體一系列生理和病理上的改變，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，使母體及胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，對孕婦及胎兒均有不良影響[2]。分娩鎮(zhèn)痛是使用鎮(zhèn)痛方式減輕產(chǎn)婦分娩時的痛苦、恐懼與產(chǎn)后疲憊的方法。腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，可有效地降低分娩過程中的疼痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率，對母嬰安全造成不良影響[3-5]。本研究探討腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中規(guī)律間斷注射舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)間發(fā)熱及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月至2017年12月在我院待產(chǎn)且自愿接受腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的116例初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠孕周≥37周；經(jīng)產(chǎn)前檢查均為單胎、頭位妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[6]為Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前服用鎮(zhèn)痛藥物者；合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥及全身性系統(tǒng)疾病患者；合并重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥；腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；對本研究麻醉藥物過敏患者。按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組及對照組，每組58例，其中觀察組年齡25～34(27.98±2.05)歲；體重62～67(65.44±3.23)kg，ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級36例；對照組年齡23～34(28.11±2.91)歲；體重65～68(66.01±3.08)kg，ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級33例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 產(chǎn)婦進入手術(shù)室后建立靜脈通路，以10 mL/(kg·h)的速率輸注乳酸鈉溶液，常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖、宮縮強度及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[7]。待宮口開至2～3 cm時，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，待腦脊液流出后，注入3～5 mL 0.1%羅哌卡因(四川海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052665)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172)，退出腰麻針，向硬膜外腔頭側(cè)置入導(dǎo)管3～4 cm，翻身調(diào)整阻滯平面，待產(chǎn)婦溫覺平面降至T10以下，將導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接。采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)的模式給藥，對照組藥物為0.1%羅哌卡因，觀察組為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置無背景劑量，鎖定時間為15 min，沖擊劑量為6 mL，規(guī)律間斷注射沖擊劑量為6 mL/h，規(guī)律間斷注射時間自注射標(biāo)準(zhǔn)液75 min后開始。囑產(chǎn)婦VAS評分≥4分時，追加沖擊劑量6 mL，宮口全開時停止用藥，待胎兒娩出后繼續(xù)給藥至?xí)巶?cè)切或傷口縫合完畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛即刻(T0)、鎮(zhèn)痛后1 h(T1)、鎮(zhèn)痛后2 h(T2)、鎮(zhèn)痛后4 h(T3)及分娩后1 h(T4)的疼痛VAS評分及鼓膜體溫，鼓膜體溫采用紅外線耳溫儀進行測量，記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱(體溫≥38℃)的發(fā)生率。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、破膜至分娩時間、新生兒體溫、鎮(zhèn)痛后30 min的Bromage評分[8]、新生兒1min Apgar量表評分[9]、胎兒窘迫發(fā)生率及鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束的不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分采用10分制，VAS評分越高表示疼痛越劇烈，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，難以忍受。采用改良Bromage評分評估關(guān)節(jié)運動情況：0分為無運動阻滯，可任意屈曲髖膝踝關(guān)節(jié)；1分為只能讓髖膝關(guān)節(jié)屈曲；2分為只能讓膝關(guān)節(jié)屈曲；3分為只能讓踝關(guān)節(jié)屈曲；4分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)無法活動。不良反應(yīng)包括：皮膚瘙癢、頭暈。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每分鐘胎心率基線>160次，或<110次，至少10 min；(2)分娩前胎心率頻見晚期/重度變異性減速,羊水Ⅱ/Ⅲ度污染。滿足以上任何一項均可確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=7.035，P組間<0.001)，兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=23.582，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=14.520，F(xiàn)交互=0.009)，其中觀察組在T1、T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的VAS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組產(chǎn)婦鼓膜體溫及產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率比較 兩組產(chǎn)婦的鼓膜體溫比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=42.113，P組間<0.001)，兩組的鼓膜體溫均有隨時間變化的趨勢(F時間=63.032，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=53.806，F(xiàn)交互=0.001)，其中觀察組在T1、T2、T3、T4時的鼓膜體溫均低于對照組(均P<0.05)，見表2。觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率為 8.62%(5/58)，低于對照組的22.41%(13/58)(χ2=4.209，P=0.040)。

表2 兩組產(chǎn)婦的鼓膜體溫比較(x±s，℃)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間、分娩方式及Bromage評分比較 觀察組產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間、Bromage評分及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均短于或低于對照組，而自然分娩率高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間、分娩方式及Bromage評分比較

2.4 兩組新生兒體溫、1min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較 兩組新生兒體溫、1min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒情況比較(x±s)

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束，觀察組有4例產(chǎn)婦主述皮膚瘙癢及頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%(4/58)；對照組有2例產(chǎn)婦主述皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%(2/58)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675)。

3 討 論

腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，近年來逐漸普及于產(chǎn)科中。但有研究表明，采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率高于非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦[10]。產(chǎn)間發(fā)熱尤其是高熱可造成胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染等不良妊娠結(jié)局[11]。目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱的機制尚未完全清楚，可能有以下幾點：(1)人體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)可調(diào)整機體產(chǎn)熱及散熱過程，維持體溫恒定，但硬膜外阻滯方式對機體冷熱覺阻滯不同步，使機體調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，產(chǎn)熱增加[4]；(2)硬膜外麻醉后產(chǎn)婦下肢血管擴張，平面以上的血管代償性收縮，導(dǎo)致散熱減少；(3)疼痛引起產(chǎn)婦過度通氣及出汗閾值升高，散熱減少[12]。

舒芬太尼是人工合成阿片肽類藥物，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注射的舒芬太尼可與脊髓μ受體相結(jié)合，具有脂溶性強、起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點[13]。羅哌卡因是一種純左旋體長效肽胺類局麻藥，可降低神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子的通透性，抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)痛作用[14]。高濃度的羅哌卡因可阻滯感覺和運動神經(jīng)，低濃度時可分離感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性作用較小[12]。本研究結(jié)果顯示，采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、4 h疼痛VAS評分、產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間均低于或短于單純采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦(均P<0.05)，與趙影等[15]的研究結(jié)果相似。其原因可能為：聯(lián)合用藥可使產(chǎn)婦子宮壁及盆底肌肉松弛，促進宮頸擴張；疼痛的有效緩解使產(chǎn)婦得到充分的休息，從而縮短產(chǎn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組鼓膜體溫在鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、4 h均低于對照組，且產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，與Lin等[16]的研究結(jié)果相似，其原因可能與觀察組分娩時間和破膜至分娩時間的縮短降低了胎膜早破后胎兒失去胎膜保護而發(fā)生感染的可能性，進而減少產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組Bromage評分及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均低于對照組，而自然分娩率高于對照組(均P<0.05)，與李友炯[18]的研究結(jié)果相似。提示聯(lián)合用藥對運動神經(jīng)阻滯程度較小，胎盤運轉(zhuǎn)比率高，產(chǎn)婦自然分娩率高。本研究中，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束時的不良反應(yīng)發(fā)生率，以及新生兒體溫、新生兒1 min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明聯(lián)合用藥并未提高產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，對母嬰的影響較小，安全性較高。

綜上所述，規(guī)律間斷注射舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可提高腰硬聯(lián)合阻滯分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，明顯地縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。