朱洪斌，李毓娟，李文強(qiáng)，趙小瑞，周 秀

心肌梗死是指心肌缺血性壞死，多數(shù)病人是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血中斷或減少，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌持久、嚴(yán)重缺血[1]，其臨床表現(xiàn)一般為胸痛、胸悶等，具有死亡率高、病情危急、起病迅速等臨床特征[2]。據(jù)報(bào)道，搶救心肌梗死病人的關(guān)鍵在于有效、持續(xù)、及時(shí)開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈[3]。臨床上多使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療，可及時(shí)將梗死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)心肌再灌注，以降低病死率，緩解胸痛癥狀，改善心功能[4]。有研究顯示，使用PCI治療的病人醫(yī)院內(nèi)死亡率為1.8%，而未行PCI治療的病人醫(yī)院內(nèi)死亡率高達(dá)13%[5]。但經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心肌梗死經(jīng)PCI治療術(shù)后出血率高，預(yù)后較差[6]。比伐盧定是一種單鏈多肽水蛭素衍生物，由20個(gè)氨基酸組成，是新型的直接凝血酶抑制劑，其與底物識(shí)別位點(diǎn)和凝血酶活性位點(diǎn)能夠逆性結(jié)合，且起效快，持續(xù)時(shí)間較短，可滿足手術(shù)需要[7]。但關(guān)于比伐盧定對(duì)心肌梗死病人PCI術(shù)后出血的影響尚少見(jiàn)有關(guān)報(bào)道，為進(jìn)一步證實(shí)比伐盧定對(duì)心肌梗死病人PCI術(shù)后出血情況、心功能及炎性因子水平的影響，本研究選取87例心肌梗死病人，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2017年5月我院收治的行PCI心肌梗死病人87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，均簽署知情同意書(shū)，依從性高，可配合完成術(shù)前、術(shù)后信息采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有凝血障礙疾病者，術(shù)前30 d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重外傷或活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血者，術(shù)前2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)肝素等抗凝藥物治療或溶栓治療者。將入選病人隨機(jī)分為兩組，觀察組44例，男23例，女21例；年齡39～69(53.68±4.86)歲。對(duì)照組43例，男21例，女22例；年齡40～69(53.83±4.69)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組給予比伐盧定抗凝治療。病人行PCI術(shù)前靜脈給予負(fù)荷量比伐盧定[生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20170046，規(guī)格：每瓶250 mg)0.75 mg/kg，然后持續(xù)泵注4 h 1.75 mg/(kg·h)，最后以0.2 mg/(kg·h)持續(xù)治療16 h。對(duì)照組術(shù)中給予肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022308；規(guī)格2 mL(1.25萬(wàn)U)]抗凝治療，100 U/kg，參照活化凝血時(shí)間(ACT)調(diào)整肝素鈉注射液劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)前后心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí)情況，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)凝血4項(xiàng)活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原，心功能左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVSd) 水平及炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平等。

術(shù)后TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]。3級(jí)：造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)段血管；2級(jí)：造影劑可以充盈遠(yuǎn)段血管床，但排空和充盈速度較慢；1級(jí)：造影劑無(wú)法充盈遠(yuǎn)段血管床，但能夠通過(guò)閉塞血管；0級(jí)：病變遠(yuǎn)段血管無(wú)前向血流灌注。

凝血4項(xiàng)檢測(cè)：分別于術(shù)后6 h、24 h采集肘靜脈血5 mL，檢測(cè)其活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原。

心功能水平檢查[10]：分別于術(shù)后24 h、術(shù)后90 d進(jìn)行心臟超聲檢查，并記錄LVEF、LVEDd、IVSd等指標(biāo)水平。病人所有檢查均由同一醫(yī)生進(jìn)行。

炎性因子檢測(cè)[11]：分別于術(shù)后24 h、術(shù)后7 d抽取空腹靜脈血，使用免疫比濁法對(duì)病人的炎性因子hs-CRP、Lp-PL、IL-6水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)比較 術(shù)前兩組TIMI血流分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組TIMI血流2級(jí)、3級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)比較 單位：例

2.2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)凝血4項(xiàng)比較 兩組病人術(shù)后6 h、術(shù)后24 h凝血4項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)凝血4項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)心功能水平比較 兩組病人術(shù)后24 h心功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后90 d兩組病人LVEDd、IVSd水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子比較 術(shù)后24 h兩組病人炎性因子hs-CRP、Lp-PL、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d，觀察組病人hs-CRP、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平比較(±s)

3 討 論

據(jù)報(bào)道，近年來(lái)心肌梗死在我國(guó)發(fā)病率逐漸增高，已成為威脅人們生命健康的重要疾病之一[12]。心肌梗死的發(fā)病機(jī)制主要為血栓形成造成血管急性閉塞。因此，臨床治療心肌梗死主要任務(wù)為：盡快將閉塞血管開(kāi)通，以減少心肌壞死面積，改善血流灌注[13]?，F(xiàn)臨床上常用的治療方式為PCI，既往PCI術(shù)中的抗凝治療多使用普通肝素鈉注射液，使用簡(jiǎn)便，見(jiàn)效快，病人接受度高[14]。但經(jīng)實(shí)踐表明，使用普通肝素鈉注射液，臨床存在出血率高、抗凝效果不完善、繼發(fā)性血小板減少等情況，這在某種程度上影響了PCI的預(yù)后效果[15]。因此，治療心肌梗死的重點(diǎn)在于尋找一種抗凝效果顯著、并發(fā)癥少、副作用小的抗凝藥物[16]，有研究表明，比伐蘆定可有效控制PCI術(shù)后出血情況，抑制炎性因子，改善預(yù)后[17]。

比伐蘆定由20個(gè)氨基酸組成，具有可逆性、特異性、直接性，其抗凝作用是通過(guò)底物和抑制凝血酶相結(jié)合所發(fā)揮作用，不但可滅活游離的凝血酶，還能滅活纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。由于比伐蘆定的結(jié)構(gòu)為20個(gè)氨基酸的短肽鏈結(jié)構(gòu)，使其具有半衰期短(約2 min)，起效迅速的臨床特點(diǎn)[18-19]。本研究結(jié)果表明，給予比伐蘆定治療的病人血流分級(jí)優(yōu)于使用肝素鈉注射液治療的病人，證實(shí)比伐蘆定可控制心肌梗死病人PCI術(shù)后出血情況。比伐蘆定注入病人體內(nèi)后經(jīng)蛋白酶水解，從腎臟排出，其在體內(nèi)的清除與病人個(gè)體的腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)[20]。病人若合并有輕度腎功能不全，不會(huì)對(duì)比伐蘆定的排除產(chǎn)生影響，但若合并有中重度腎功能不全，比伐蘆定的清除率會(huì)降低20%[21]。因此，臨床用藥要根據(jù)病人特異性選擇，但本研究凝血4項(xiàng)指標(biāo)比較顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)變化較小，可能與本次研究選取樣本量較少有關(guān)。

有研究表示，發(fā)生心肌梗死后，炎癥反應(yīng)、缺血及心肌細(xì)胞壞死等因素導(dǎo)致心肌冬眠、心肌頓抑，進(jìn)而引發(fā)心肌重塑、心肌瘢痕組織形成及心功能損傷，影響病人預(yù)后[22]。本研究結(jié)果表明，給予比伐蘆定治療的心肌梗死PCI術(shù)后病人90 d后LVEF水平較使用肝素鈉注射液治療的病人更高，考慮其原因?yàn)椋罕确ケR定全面、迅速地對(duì)凝血酶起到抑制作用，使微循環(huán)內(nèi)血栓和冠狀動(dòng)脈大血管迅速溶解，減少心肌梗死面積，盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血液灌注，進(jìn)而改善心功能水平及出血情況。但術(shù)后24 h、術(shù)后90 d所有病人LVEDD、IVSd水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本次研究周期較短有關(guān)，病人心肌重塑尚未充分表現(xiàn)出具有差異性。

炎性因子在心肌梗死的發(fā)展、治療中具有重要作用[23]。hs-CRP是心肌梗死病人發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，由IL-6誘使肝細(xì)胞合成，其水平高低可反映粥樣斑塊的穩(wěn)定性，hs-CRP水平越低，病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定性就越低，形成血栓的概率越小[24]。IL-6是機(jī)體較為重要的一種炎癥反應(yīng)中介物質(zhì)，其水平的高低與病人機(jī)體血管內(nèi)炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)性[25]。本研究中術(shù)后7 d檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，使用比伐蘆定治療的病人hs-CRP、 IL-6水平明顯低于使用肝素鈉注射液治療的病人，證實(shí)比伐蘆定不僅可控制病人術(shù)后出血，還可抑制炎性因子的發(fā)展，促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，給予心肌梗死行PCI術(shù)病人比伐蘆定治療，可改善術(shù)后出血情況，抑制炎性因子，改善心功能等。