黃 潔,陳曉鋒,李思明,廖洪全
吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,調查顯示45%~65%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙導致誤吸的發(fā)生率為33%[2],且易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良甚至死亡等并發(fā)癥,嚴重影響病人生存、生活質量[3]。很多吞咽障礙病人都伴有不同程度的流涎,增加了病人的自卑感,降低了生活質量。目前由于吞咽障礙的病理機制及影響因素尚不清楚,治療率偏低,且受專業(yè)康復醫(yī)師不足,病人依從性不高等因素的影響,導致目前吞咽障礙療效欠佳。因此,尋求行之有效的吞咽障礙的治療方法迫在眉睫。本研究探討舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院康復病區(qū)收治的口腔期吞咽障礙腦卒中病人90例。 納入標準:①經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)證實為腦出血或腦梗死,并符合2005年《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4];②經(jīng)吞咽電視透視檢查(videofluoroseopy, VF)證實為口腔期吞咽障礙;③洼田飲水試驗評級為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級;④無智力障礙、意識障礙,能夠跟隨康復指導進行訓練;⑤右利手;⑥病人或家屬簽署知情同意書。排除標準:①有心肺功能衰竭,生命體征不穩(wěn)定,不能配合VF檢查者;②有完全性失語、感覺性失語,不能配合VF檢查及康復治療者;③口腔及咽喉占位病變。90例病人按照隨機分配方式,每組30例,分為對照組(A組)、吞咽康復訓練組(B組)、聯(lián)合治療組(C組),3組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 3組臨床資料比較
1.2 治療方法 A組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。B組采用神經(jīng)內(nèi)科治療及吞咽康復治療。首先康復師根據(jù)臨
床吞咽障礙評估表[5]對病人行徒手評估吞咽功能,分為直接評估和間接評估兩部分。直接評估包括唇、舌、軟腭、下頜運動;間接評估包括飲水試驗及進食過程。根據(jù)評估結果選擇相應的康復訓練:①使用新Bobath技術放松、牽伸、刺激吞咽相關肌群;②冰刺激:用冰的濕棉簽反復刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和軟腭等部位,以改善口腔感覺及咽反射;③門德爾松手法:可提高喉上抬的幅度和時長,增加環(huán)咽肌開放的時長和寬度,從而改善整體吞咽的協(xié)調性;④上聲門吞咽法:深吸一口氣后閉氣,保持閉氣狀態(tài),同時做吞咽動作(1個或2個),吞咽后立即咳嗽,從而保護氣道,預防誤吸;⑤訓練呼吸,使用呼吸訓練器進行訓練,從而提高吞咽時的呼吸控制能力;⑥閉鎖聲門訓練:教導病人大聲發(fā)英文音標“a”“i”,訓練聲門自主開關能力;⑦強化腹肌,練習腹式呼吸,進行咳嗽訓練,如腹式呼吸5~10 s,咳嗽1次。有助于去除殘留在咽部的食物及增強呼吸功能;⑧評估病人可以治療性進食后,為病人制定合理性狀的飲食,引導病人取正確進食體位。
C組:吞咽康復訓練和舌肌康復器進行聯(lián)合康復治療。舌肌康復器訓練方法:①口腔感覺刺激,將舌肌康復器吸嘴放置唇間、舌面、上顎、雙側頰黏膜,用手擠壓康復器吸球,吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦運動;②訓練舌肌運動,使康復器吸嘴吸住舌頭,輕度牽拉,做收縮、上下、左右運動,并做抗阻訓練,將吸嘴放于舌與上顎間,用舌頭擠壓吸嘴,重復10~20次;③訓練口顏面肌群,將吸嘴放于唇間,引導病人唇部用力,擠壓吸嘴,并保持嘴角上翹,動作保持5 s;使病人口含吸嘴,做收頰吮吸吸嘴運動,而后用牙齒反復交替咬嚼吸嘴,動態(tài)動作重復10~20次。
1.3 觀察指標及療效評定標準 3組病人分別于治療前、治療后2周及治療后4周由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗[6]及藤島一郎吞咽障礙標準[7]對吞咽功能進行分級及評分。
1.3.1 洼田飲水試驗 病人端坐位下飲30 mL溫水,依據(jù)嗆咳與飲水情況分級。I級(1分):5 s內(nèi)1次順利咽下;Ⅱ級(2分):5~10 s內(nèi)分2次及以上咽下,無嗆咳;Ⅲ級(3分):5~10 s內(nèi)1次咽下,有嗆咳;Ⅵ級(4分):5~10 s內(nèi)分2次以上咽下,有嗆咳;Ⅴ級(5分):5 s內(nèi)不能咽完且有嗆咳。療效評定標準。顯效:評分1分;有效:評分2分;無效:評分3分。
1.3.2 藤島一郎吞咽障礙標準 1分:不適合任何吞咽訓練,不能經(jīng)口進食;2分:僅適合基礎吞咽訓練,仍不能經(jīng)口進食;3分:可進行攝食訓練,但仍不能經(jīng)口進食;4分:在安慰中可能少量進食,但需靜脈營養(yǎng);5分:1種或2種食物經(jīng)口進食,需部分靜脈營養(yǎng);6分:3種食物能經(jīng)口攝食,需部分靜脈營養(yǎng);7分:3種食物能經(jīng)口攝取,不需靜脈營養(yǎng);8分:除特別吞咽的食物外,均可經(jīng)口進食;9分:可經(jīng)口進食,但需臨床觀察指導;10分:正常攝食吞咽能力。基本痊愈:得分≥9分;顯效:提高評分6~8分;有效:提高評分3~5分;無效:提高評分≤2分。
2.1 3組洼田飲水試驗療效比較(見表2)
表2 3組洼田飲水試驗療效比較
2.2 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較(見表3)
表3 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較
吞咽是指食物經(jīng)咀嚼形成食團由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程。吞咽是極其復雜的生理反射過程,分為4期:口腔準備期、口腔轉運期、咽期、食管期[8]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口運送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)包括唇閉合無力、流涎、進食或飲水從口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口內(nèi)食物殘留、仰頭吞咽、鼻返流、咀嚼費力、食物從口運送至胃困難、誤吸至氣管引起嗆咳。輕者進食或飲水時出現(xiàn)嗆咳,重者進食不能滿足身體需求,需依靠鼻飼管注食或靜脈補液等[9]。
腦卒中后吞咽障礙多發(fā)生在口腔期和咽期,很少發(fā)生在食管期[10],因此,吞咽康復主要治療口腔期和咽期的問題,口腔期吞咽障礙包括運動障礙和感覺障礙兩部分。
口腔期運動障礙主要由腭、舌運動障礙引起[11]。龍耀斌等[12]研究發(fā)現(xiàn),咽期吞咽障礙主要是咽喉部結構運動障礙及相互運動不協(xié)調所致。軟腭與咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接觸不緊密,吞咽時不能正常地關閉鼻腔與封閉咽腔,易造成鼻腔返流,且不能形成正常的咽腔壓力梯度,不利于推動食物往下的運送。軟腭上抬發(fā)生障礙會導致食物返流至鼻腔或者提前進入咽部,發(fā)生誤吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇運動的障礙及口腔肌肉協(xié)調功能障礙,使吞咽過程起始期至口腔期受阻,且嘴唇也不能同步閉合[13]。舌在吞咽過程中負責食物在口腔內(nèi)的轉運。舌壓(由舌與硬腭緊密接觸所產(chǎn)生的壓力)是吞咽過程中食物從口腔運輸至咽部的最大動力,同時為判斷舌體運動功能是否正常的重要指標[14]。舌壓降低會影響舌對口腔食物的控制作用,并會妨礙上腭和舌背面對食物的運送,延緩咽反射的啟動,從而引發(fā)吞咽障礙[15]。由此可見,舌的功能在吞咽過程中是至關重要的[16]。
口腔期口腔感覺功能的恢復也非常重要。感覺障礙表現(xiàn)有:①口腔感覺減弱,導致面頰部殘存食物殘渣,食物長時間含在口中、食物外溢、流涎;②咽反射減弱或消失,節(jié)律性吞咽無法產(chǎn)生,導致吞咽啟動延遲或困難??谇黄谕萄收系K對食物在口腔中的控制不佳,特別是進食流質食物,易出現(xiàn)仰頭吞咽或者發(fā)生誤吸。因此,口腔感覺的恢復能提高病人對食物的敏感度,加快吞咽啟動,減少食物在口腔內(nèi)的殘留[17]。
本研究觀察顯示,洼田飲水試驗療效及藤島一郎吞咽障礙評分療效比較,吞咽康復訓練及聯(lián)合治療均對口腔期吞咽障礙有效,但聯(lián)合治療療效更佳。舌肌康復器訓練可增加唇、舌、頰及口腔感覺,增強吞咽相關肌肉的肌力及運動協(xié)調性,擴大舌的活動范圍,從而增加舌對食物的控制力及傳送力,防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,舌肌康復器訓練可以改善口腔感覺及舌肌的運動。
舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復訓練可有效改善口腔期吞咽功能,并能縮短治療時間,從而降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良,甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率,提高病人的生活質量。