黃 潔，陳曉鋒，李思明，廖洪全

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，調查顯示45%～65%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙導致誤吸的發(fā)生率為33%[2]，且易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良甚至死亡等并發(fā)癥，嚴重影響病人生存、生活質量[3]。很多吞咽障礙病人都伴有不同程度的流涎，增加了病人的自卑感，降低了生活質量。目前由于吞咽障礙的病理機制及影響因素尚不清楚，治療率偏低，且受專業(yè)康復醫(yī)師不足，病人依從性不高等因素的影響，導致目前吞咽障礙療效欠佳。因此，尋求行之有效的吞咽障礙的治療方法迫在眉睫。本研究探討舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院康復病區(qū)收治的口腔期吞咽障礙腦卒中病人90例。 納入標準：①經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)證實為腦出血或腦梗死，并符合2005年《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4]；②經(jīng)吞咽電視透視檢查(videofluoroseopy， VF)證實為口腔期吞咽障礙；③洼田飲水試驗評級為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級；④無智力障礙、意識障礙，能夠跟隨康復指導進行訓練；⑤右利手；⑥病人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①有心肺功能衰竭，生命體征不穩(wěn)定，不能配合VF檢查者；②有完全性失語、感覺性失語，不能配合VF檢查及康復治療者；③口腔及咽喉占位病變。90例病人按照隨機分配方式，每組30例，分為對照組(A組)、吞咽康復訓練組(B組)、聯(lián)合治療組(C組)，3組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2 治療方法 A組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。B組采用神經(jīng)內(nèi)科治療及吞咽康復治療。首先康復師根據(jù)臨

床吞咽障礙評估表[5]對病人行徒手評估吞咽功能，分為直接評估和間接評估兩部分。直接評估包括唇、舌、軟腭、下頜運動；間接評估包括飲水試驗及進食過程。根據(jù)評估結果選擇相應的康復訓練：①使用新Bobath技術放松、牽伸、刺激吞咽相關肌群；②冰刺激：用冰的濕棉簽反復刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和軟腭等部位，以改善口腔感覺及咽反射；③門德爾松手法：可提高喉上抬的幅度和時長，增加環(huán)咽肌開放的時長和寬度，從而改善整體吞咽的協(xié)調性；④上聲門吞咽法：深吸一口氣后閉氣，保持閉氣狀態(tài)，同時做吞咽動作(1個或2個)，吞咽后立即咳嗽，從而保護氣道，預防誤吸；⑤訓練呼吸，使用呼吸訓練器進行訓練，從而提高吞咽時的呼吸控制能力；⑥閉鎖聲門訓練：教導病人大聲發(fā)英文音標“a”“i”，訓練聲門自主開關能力；⑦強化腹肌，練習腹式呼吸，進行咳嗽訓練，如腹式呼吸5～10 s，咳嗽1次。有助于去除殘留在咽部的食物及增強呼吸功能；⑧評估病人可以治療性進食后，為病人制定合理性狀的飲食，引導病人取正確進食體位。

C組：吞咽康復訓練和舌肌康復器進行聯(lián)合康復治療。舌肌康復器訓練方法：①口腔感覺刺激，將舌肌康復器吸嘴放置唇間、舌面、上顎、雙側頰黏膜，用手擠壓康復器吸球，吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦運動；②訓練舌肌運動，使康復器吸嘴吸住舌頭，輕度牽拉，做收縮、上下、左右運動，并做抗阻訓練，將吸嘴放于舌與上顎間，用舌頭擠壓吸嘴，重復10～20次；③訓練口顏面肌群，將吸嘴放于唇間，引導病人唇部用力，擠壓吸嘴，并保持嘴角上翹，動作保持5 s；使病人口含吸嘴，做收頰吮吸吸嘴運動，而后用牙齒反復交替咬嚼吸嘴，動態(tài)動作重復10～20次。

1.3 觀察指標及療效評定標準 3組病人分別于治療前、治療后2周及治療后4周由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗[6]及藤島一郎吞咽障礙標準[7]對吞咽功能進行分級及評分。

1.3.1 洼田飲水試驗 病人端坐位下飲30 mL溫水，依據(jù)嗆咳與飲水情況分級。I級(1分)：5 s內(nèi)1次順利咽下；Ⅱ級(2分)：5～10 s內(nèi)分2次及以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級(3分)：5～10 s內(nèi)1次咽下，有嗆咳；Ⅵ級(4分)：5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級(5分)：5 s內(nèi)不能咽完且有嗆咳。療效評定標準。顯效：評分1分；有效：評分2分；無效：評分3分。

1.3.2 藤島一郎吞咽障礙標準 1分：不適合任何吞咽訓練，不能經(jīng)口進食；2分：僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食；3分：可進行攝食訓練，但仍不能經(jīng)口進食；4分：在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分：1種或2種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分：3種食物能經(jīng)口攝食，需部分靜脈營養(yǎng)；7分：3種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營養(yǎng)；8分：除特別吞咽的食物外，均可經(jīng)口進食；9分：可經(jīng)口進食，但需臨床觀察指導；10分：正常攝食吞咽能力。基本痊愈：得分≥9分；顯效：提高評分6～8分；有效：提高評分3～5分；無效：提高評分≤2分。

2 結 果

2.1 3組洼田飲水試驗療效比較(見表2)

表2 3組洼田飲水試驗療效比較

2.2 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較(見表3)

表3 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較

3 討 論

吞咽是指食物經(jīng)咀嚼形成食團由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程。吞咽是極其復雜的生理反射過程，分為4期：口腔準備期、口腔轉運期、咽期、食管期[8]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口運送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)包括唇閉合無力、流涎、進食或飲水從口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口內(nèi)食物殘留、仰頭吞咽、鼻返流、咀嚼費力、食物從口運送至胃困難、誤吸至氣管引起嗆咳。輕者進食或飲水時出現(xiàn)嗆咳，重者進食不能滿足身體需求，需依靠鼻飼管注食或靜脈補液等[9]。

腦卒中后吞咽障礙多發(fā)生在口腔期和咽期，很少發(fā)生在食管期[10]，因此，吞咽康復主要治療口腔期和咽期的問題，口腔期吞咽障礙包括運動障礙和感覺障礙兩部分。

口腔期運動障礙主要由腭、舌運動障礙引起[11]。龍耀斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)，咽期吞咽障礙主要是咽喉部結構運動障礙及相互運動不協(xié)調所致。軟腭與咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接觸不緊密，吞咽時不能正常地關閉鼻腔與封閉咽腔，易造成鼻腔返流，且不能形成正常的咽腔壓力梯度，不利于推動食物往下的運送。軟腭上抬發(fā)生障礙會導致食物返流至鼻腔或者提前進入咽部，發(fā)生誤吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇運動的障礙及口腔肌肉協(xié)調功能障礙，使吞咽過程起始期至口腔期受阻，且嘴唇也不能同步閉合[13]。舌在吞咽過程中負責食物在口腔內(nèi)的轉運。舌壓(由舌與硬腭緊密接觸所產(chǎn)生的壓力)是吞咽過程中食物從口腔運輸至咽部的最大動力，同時為判斷舌體運動功能是否正常的重要指標[14]。舌壓降低會影響舌對口腔食物的控制作用，并會妨礙上腭和舌背面對食物的運送，延緩咽反射的啟動，從而引發(fā)吞咽障礙[15]。由此可見，舌的功能在吞咽過程中是至關重要的[16]。

口腔期口腔感覺功能的恢復也非常重要。感覺障礙表現(xiàn)有：①口腔感覺減弱，導致面頰部殘存食物殘渣，食物長時間含在口中、食物外溢、流涎；②咽反射減弱或消失，節(jié)律性吞咽無法產(chǎn)生，導致吞咽啟動延遲或困難?？谇黄谕萄收系K對食物在口腔中的控制不佳，特別是進食流質食物，易出現(xiàn)仰頭吞咽或者發(fā)生誤吸。因此，口腔感覺的恢復能提高病人對食物的敏感度，加快吞咽啟動，減少食物在口腔內(nèi)的殘留[17]。

本研究觀察顯示，洼田飲水試驗療效及藤島一郎吞咽障礙評分療效比較，吞咽康復訓練及聯(lián)合治療均對口腔期吞咽障礙有效，但聯(lián)合治療療效更佳。舌肌康復器訓練可增加唇、舌、頰及口腔感覺，增強吞咽相關肌肉的肌力及運動協(xié)調性，擴大舌的活動范圍，從而增加舌對食物的控制力及傳送力，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，舌肌康復器訓練可以改善口腔感覺及舌肌的運動。

舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復訓練可有效改善口腔期吞咽功能，并能縮短治療時間，從而降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生活質量。