楊昭君，朱法榮

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是患兒在圍生期窒息引起的腦組織部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停，導(dǎo)致的患兒腦部受損，該病易引起患兒出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡[1]。據(jù)報(bào)道，全球新生兒HIE發(fā)生率為0.1%～0.3%，占新生兒死亡的22%[2]；我國(guó)新生兒HIE發(fā)生率為0.3%～0.6%，高于全球發(fā)病水平，死亡率為15%～20%，而25%～30%存活患兒伴有腦癱、智力低下、癲癇等疾病[3]。因此，有效控制HIE患兒死亡及預(yù)防后遺癥發(fā)生是HIE治療的關(guān)鍵。高壓氧治療和亞低溫治療是臨床常用的兩種物理治療方法，但是高壓氧壓力和時(shí)間等指標(biāo)若控制不當(dāng)，則可能對(duì)患兒的視網(wǎng)膜發(fā)育造成損害[4]。亞低溫治療對(duì)新生兒HIE是一種安全有效的方法，但仍有40%以上接受亞低溫治療的新生兒發(fā)生中度或重度神經(jīng)功能缺損甚至死亡，尚需更深入的研究來提高亞低溫治療新生兒HIE的臨床療效[5-6]。促紅細(xì)胞生成素(EPO)是一種影響紅細(xì)胞生成的細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)血管生成，對(duì)腦損傷神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，但臨床上關(guān)于亞低溫聯(lián)合EPO對(duì)新生兒HIE療效、血清炎性因子及腦組織損傷標(biāo)志物影響的研究較少。本研究觀察亞低溫治療聯(lián)合EPO對(duì)新生兒HIE的臨床療效、細(xì)胞因子和腦組織損傷指標(biāo)的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2017年1月收治的新生兒HIE 136例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(68例)和對(duì)照組(68例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒組修訂的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；胎齡≥35周，且出生體重≥2 kg；出生后6 h內(nèi)，存在神經(jīng)性腦病的臨床表現(xiàn)；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重顱內(nèi)出血或顱骨骨折者；先天性異?；蜻z傳代謝性疾病者；嚴(yán)重感染性疾病者；母親具有吸毒史者；放棄治療者。兩組患兒的胎齡、性別、出生體重、Apgar評(píng)分、臨床分度和分娩方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予亞低溫治療；觀察組給予亞低溫聯(lián)合EPO治療?；純撼錾? h內(nèi)，應(yīng)用德國(guó)Allon體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行亞低溫治療，給患兒放置低溫墊，根據(jù)患兒體溫設(shè)定初始溫度，每10 min測(cè)定1次肛溫，使患兒肛溫在1 h內(nèi)達(dá)到(33.5±0.5)℃，維持72 h后自然復(fù)溫，如果6 h后患兒體溫仍未恢復(fù)至36 ℃，則用遠(yuǎn)紅外輻射進(jìn)行復(fù)溫。EPO治療，每次300 U/ kg，2 d 1次，連續(xù)治療6次，首次采用皮下注射，以后改為靜脈注射。

1.3 樣本采集及檢測(cè) 在治療前后，分別采集患兒靜脈血5 mL，按照3 000 r/min速度離心10 min，吸取上清液，檢測(cè)細(xì)胞因子血清炎性因子白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和腦組織損傷指標(biāo)血清S100β蛋白、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平的變化情況。血清IL-6、IL-10、TNF-α、NSE、MBP和S100β蛋白水平采用Elisa法，檢測(cè)所有指標(biāo)嚴(yán)格按照相應(yīng)試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]根據(jù)患兒治療后癥狀、體征及神經(jīng)評(píng)分法(NBNA)評(píng)分評(píng)定。 顯效：治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及相關(guān)體征完全消失，NBNA評(píng)分≥35分；有效：治療后臨床癥狀及體征有所改善，NBNA評(píng)分≥30分；無效：治療后臨床癥狀體征未改善或者加重，NBNA評(píng)分<30分。

1.5 不良反應(yīng) 觀察兩組患兒治療期間不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.755，P=0.029)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位： 例(%)

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 治療前，兩組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，而且觀察組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較(±s)

2.3 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較 治療前，兩組血清NSE、MBP和S100β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清NSE、MBP和S100β水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，而且觀察組血清NSE、MBP和S100β水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng) 兩組患兒治療期間未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

HIE發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為該病的發(fā)生與急性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，并且受到多種細(xì)胞因子、神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)的影響，引起患兒腦組織病理性損害[9]。當(dāng)缺血性損傷發(fā)生時(shí)，機(jī)體釋放多種細(xì)胞因子和趨化因子，引起炎癥反應(yīng)，造成炎性因子向腦損傷部位遷移，進(jìn)一步加劇神經(jīng)元細(xì)胞損傷。

在HIE早期或急性期，血清IL-10水平會(huì)升高。IL-10作為抗炎性因子，能抑制小膠質(zhì)細(xì)胞和白細(xì)胞分泌TNF-α等細(xì)胞因子，并能抑制白細(xì)胞聚集和趨化因子產(chǎn)生，降低缺血后大腦遲發(fā)性損傷[10]。腦損傷早期TNF-α水平迅速上升，引起血腦屏障損傷或開放，誘發(fā)IL-6等細(xì)胞因子釋放，加速炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡，從而加重腦損傷[11]。NSE是一種糖酵解酶，存在于神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)患兒發(fā)生缺氧缺血性腦損傷時(shí)，引起腦部能量明顯降低和各種不良神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元壞死及神經(jīng)末梢崩解，細(xì)胞質(zhì)中NSE進(jìn)入血液和腦脊液中，使得NSE大量釋放[12-13]。MBP作為一種堿性蛋白主要存在于少突神經(jīng)膠質(zhì)和髓鞘組織，正常情況下血清含量很少，當(dāng)腦組織缺氧缺血累及髓鞘時(shí)，引起髓鞘堿性蛋白釋放入腦脊液中；血腦屏障破壞或通透性發(fā)生改變，引起血清MBP水平大幅升高[14]。S100β蛋白由兩個(gè)β單位組成的二聚體，主要存在星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膜細(xì)胞中，由于血-腦屏障的作用，血液中S100β蛋白水平極低，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，血-腦屏障被破壞，腦脊液中S100β蛋白進(jìn)入血液循環(huán)，致使血液中S100β蛋白水平上升[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(88.24% 與73.53%，P<0.05)；兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α、NSE、MBP和S100β水平明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α、NSE、MBP和S100β水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明亞低溫聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素通過抑制HIE患兒的炎癥反應(yīng)，降低腦組織損傷，提高臨床療效。這是由于患兒體溫每降低1 ℃，腦部代謝率便可降低6.7%，當(dāng)患兒體溫降到33 ℃左右時(shí)，腦細(xì)胞耗氧量便可降低約33.33%，從而有效地減少機(jī)體腦細(xì)胞能量耗損，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少氧自由基生成，減輕腦組織缺氧缺血狀態(tài)，延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生，并抑制IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子的釋放，緩解炎性損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能[17]。EPO作為一種糖蛋白，可通過受損的血-腦屏障改善神經(jīng)元的損傷，并通過刺激腦血流自主調(diào)節(jié)作用，增加腦內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶的活性來抑制腦神經(jīng)細(xì)胞氧化應(yīng)激的損害，從而減少腦組織炎癥細(xì)胞的聚集，發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)；同時(shí)還可抑制谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，抑制炎癥反應(yīng)降低水腫性腦損傷；EPO能直接調(diào)節(jié)神經(jīng)元祖細(xì)胞和干細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)神經(jīng)祖細(xì)胞的產(chǎn)生，增加神經(jīng)前體細(xì)胞生成，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞再生和修復(fù)的作用[18-20]。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合EPO治療HIE患兒的效果優(yōu)于亞低溫單獨(dú)應(yīng)用。但本研究仍存在一定的局限性，研究樣本量較少，未觀察治療后不同時(shí)間點(diǎn)HIE患兒細(xì)胞因子和腦組織損傷標(biāo)志物的變化情況及腦脊液中的水平。因此，尚需在以后的研究中進(jìn)一步完善。