何祥萌，張克寧，鄢行暢，劉鳳海，柳 明，許玉軍，李成利*

(1.山東大學(xué)附屬山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所磁共振介入科，山東 濟(jì)南 250021；2.平度市中醫(yī)院介入科，山東 青島 266700；3.滄州市中心醫(yī)院磁共振成像科，河北 滄州 061000)

準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是合理治療顱腦疾病的先決條件,穿刺活檢及病理學(xué)檢查在顱腦疾病診斷中占有重要地位。MR對(duì)于顯示顱腦病變具有明顯優(yōu)勢(shì)，既往低場(chǎng)強(qiáng)開(kāi)放式MR用于引導(dǎo)顱腦病變穿刺活檢[1]，表現(xiàn)出良好的安全性及準(zhǔn)確性。近年來(lái)，隨著MR設(shè)備的更新進(jìn)步，開(kāi)放式高場(chǎng)強(qiáng)MR逐漸用于臨床診療中，其中1.0T開(kāi)放式MR實(shí)時(shí)透視技術(shù)已經(jīng)在肝臟、肺、胰腺等介入診療中得到應(yīng)用[2-4]，具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)。本研究觀察1.0T開(kāi)放式MR實(shí)時(shí)透視引導(dǎo)顱腦病變穿刺活檢的安全性、可行性及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2018年9月112例于山東大學(xué)附屬山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所接受1.0T開(kāi)放式MR引導(dǎo)顱腦病變穿刺活檢患者的臨床資料，男63例，女49例，年齡12～76歲，平均(53.6±13.4)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips 1.0T開(kāi)放式MR系統(tǒng)，磁兼容性心電監(jiān)護(hù)儀，高速電鉆，磁兼容性圓頭同軸穿刺針(16G，青島萬(wàn)林醫(yī)療器械公司)，半自動(dòng)切割槍(18G，日本TSK株式會(huì)社)。

根據(jù)腦內(nèi)病變位置選擇適當(dāng)手術(shù)體位。將患者置于與MR儀相連接的手術(shù)床上，用真空固定墊固定體位，將環(huán)形柔性接收線圈環(huán)繞并固定于患者頭部，使之靠近預(yù)定手術(shù)區(qū)域。術(shù)中給予止血敏(2.0 g)持續(xù)靜脈滴注預(yù)防出血，靜脈給予釓噴酸葡胺(0.2 ml/kg體質(zhì)量)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。將魚(yú)肝油標(biāo)記放置于患者頭皮上，行增強(qiáng)MR快速序列掃描確定病灶靶點(diǎn)。避開(kāi)大血管、靜脈竇規(guī)劃穿刺路徑，并據(jù)以確定穿刺角度及深度。將患者移出MR磁體外，以利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，靜脈給予地西泮鎮(zhèn)靜。應(yīng)用直徑為3.5 mm的鉆頭于穿刺點(diǎn)處鉆孔。將患者移回MR磁體內(nèi)，在實(shí)時(shí)透視MR圖像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，通過(guò)觀察顯示器調(diào)整穿刺針?lè)较?，直至穿刺進(jìn)入病灶靶點(diǎn)(圖1)。實(shí)時(shí)透視序列包括T1W梯度回波(T1W gradient-recalled echo, T1W-GRE)、T1W快速自旋回波(T1W turbo spin echo, T1W-TSE)及T2W快速自旋回波(T2W turbo spin echo, T2W-TSE)。穿刺到位后將患者移出磁體，以18G半自動(dòng)切割槍于病灶內(nèi)切割取材，獲取組織樣本后送病理學(xué)檢查。

拔除穿刺針后再次行MR掃描，觀察有無(wú)腦出血等并發(fā)癥，同時(shí)記錄手術(shù)操作時(shí)間及穿刺針道數(shù)。手術(shù)操作時(shí)間為自擺位至拔除穿刺針的時(shí)間。術(shù)后24 h復(fù)查MR，評(píng)估有無(wú)遲發(fā)性腦出血，常規(guī)給予甘露醇及止血藥物2～3天。存在少量腦出血時(shí)，給予藥物保守治療；發(fā)生嚴(yán)重癥狀性腦出血時(shí)行外科開(kāi)顱手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后隨訪 記錄穿刺活檢術(shù)后接受外科手術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果；對(duì)未接受外科手術(shù)者進(jìn)行1年以上影像學(xué)及臨床隨訪。以外科手術(shù)后病理結(jié)果或隨訪結(jié)果作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算穿刺活檢對(duì)顱腦病變的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以Fisher's精確概率法對(duì)比穿刺活檢對(duì)直徑≤1.5 cm與>1.5 cm病灶的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

112例患者共穿刺112個(gè)病灶，最大徑0.91～4.53 cm，平均(2.32±0.81)cm；其中29例病灶最大徑≤1.5 cm，83例>1.5 cm。共進(jìn)行112次穿刺活檢，均為1個(gè)穿刺針道；手術(shù)時(shí)間29～49 min，平均(39.24±4.58)min。穿刺術(shù)中4例出現(xiàn)少量顱內(nèi)出血，其中1例硬膜外出血、3例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，出血量分別為2.3、8.7、0.6及0.5 ml，術(shù)后24 h復(fù)查MR未發(fā)現(xiàn)出血量增加，給予甘露醇和止血藥物治療3～7天后均好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%(4/112)。

112例病灶均成功取材，其中108例獲得明確穿刺病理學(xué)診斷結(jié)果(表1)。49例穿刺活檢術(shù)后接受外科手術(shù)，獲得術(shù)后病理學(xué)診斷；63例經(jīng)隨訪確定最終診斷，隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月。與最終診斷結(jié)果對(duì)比，穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.43%(108/112)、96.34%(79/82)、96.67%(29/30)、98.75%(79/80)及90.63%(29/32)。

穿刺活檢對(duì)于最大徑≤1.5 cm病灶的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96.55%(28/29)、93.75%(15/16)、100%(13/13)、100%(15/15)及92.86%(13/14)，對(duì)>1.5 cm病灶分別為96.39%(80/83)、96.97%(64/66)、94.12%(16/17)、98.46%(64/65)及88.89%(16/18)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為1.000、0.483、1.000、1.000、1.000)。

3 討論

既往文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，顱腦病變穿刺活檢診斷率為82.1%～99.3%，診斷準(zhǔn)確率為63.0%～96.7%[8-9]，本組穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為96.43%。目前立體定向框架引導(dǎo)及無(wú)框架立體定向引導(dǎo)為引導(dǎo)顱腦病變穿刺活檢術(shù)的2種主要方式，主要缺點(diǎn)為術(shù)中缺少實(shí)時(shí)影像學(xué)反饋，可能出現(xiàn)穿刺針位置偏移、取材不準(zhǔn)確，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如神經(jīng)功能缺損和大量腦出血等[10]。本研究通過(guò)MR透視技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺活檢，能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的腦漂移，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较颍_(dá)到準(zhǔn)確穿刺取材的目的。GRUNERT等[11]采用無(wú)框架光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)定向引導(dǎo)腦活檢，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于較大病灶(最大徑>1.5 cm)更加簡(jiǎn)便有效。本研究結(jié)果顯示，在MR實(shí)時(shí)透視技術(shù)引導(dǎo)下，穿刺活檢對(duì)于最大徑≤1.5 cm病灶與最大徑>1.5 cm病灶的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；之所以對(duì)于較小病灶也能達(dá)到較高的診斷準(zhǔn)確率，主要由于MR實(shí)時(shí)透視技術(shù)采用多參數(shù)成像，可同時(shí)清晰顯示病灶及穿刺針，能以2幅交互垂直的MR圖像觀察病灶與穿刺針的相對(duì)位置關(guān)系，保持穿刺針的方向正確，進(jìn)而保證了穿刺的準(zhǔn)確性。

表1 穿刺活檢病理學(xué)結(jié)果及最終診斷結(jié)果(例，n=112)

本組結(jié)果中存在1例假陽(yáng)性、3例假陰性病例。4例穿刺后未獲得明確病理診斷，其中2例活檢過(guò)程中病灶內(nèi)出血，導(dǎo)致取材量不足，病理結(jié)果顯示異型細(xì)胞，術(shù)后病理學(xué)檢查分別診斷為間變性星形細(xì)胞瘤及淋巴瘤，此2例為假陰性病例；2例顯示膠質(zhì)細(xì)胞增生，患者既往曾接受放射及化學(xué)治療，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪觀察考慮腫瘤假性進(jìn)展。另1例假陰性病例穿刺病理診斷為脫髓鞘病變，后經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為淋巴瘤，考慮腫瘤異質(zhì)性為本例穿刺病理診斷不準(zhǔn)確的原因。本組穿刺活檢1例假陽(yáng)性病例穿刺病理考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤，外科手術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為脫髓鞘病變。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，脫髓鞘病變有時(shí)也會(huì)存在膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)度增生，部分“Creutzfeldt-Peters cells”與膠質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞病理學(xué)形態(tài)非常相似，可能導(dǎo)致病理學(xué)錯(cuò)誤診斷。

1.0T開(kāi)放式MR實(shí)時(shí)透視引導(dǎo)下顱腦病變穿刺活檢術(shù)中，2個(gè)方位實(shí)時(shí)MR圖像可以快速切換，單幅圖像成像速度可快至2.0 s，并可在動(dòng)態(tài)模式下快速調(diào)整穿刺針，不需要停止MR掃描及將患者頻繁地移進(jìn)移出MR磁體。本組穿刺活檢手術(shù)時(shí)間為(39.24±4.58)min，較文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道明顯縮短[(114.0±42.8)min、(99±28)min]，原因可能為MR可快速成像并實(shí)時(shí)透視引導(dǎo)，且無(wú)需安裝立體定向儀及導(dǎo)航設(shè)備。

本組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與文獻(xiàn)[10,15]報(bào)道顱腦穿刺并發(fā)癥發(fā)生率3%～12%、死亡率1.1%相比處于較低水平，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。通過(guò)術(shù)中實(shí)時(shí)圖像反饋，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體位的輕微變化及出現(xiàn)的腦漂移，當(dāng)針道偏移時(shí)可及時(shí)調(diào)整，所有病例均一次穿刺到位。WOODWORTH等[10]報(bào)道，對(duì)位于大腦皮層區(qū)域的病變進(jìn)行立體定向框架腦活檢時(shí)，11%的病例需要增加穿刺次數(shù)。本組未因第1次穿刺不準(zhǔn)確而需要增加穿刺次數(shù)，有助于減少并發(fā)癥。

本研究的局限性：為回顧性分析，可能存在病例選擇偏倚；未與立體定向框架腦引導(dǎo)的穿刺活檢進(jìn)行對(duì)比觀察，包括診斷價(jià)值、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)操作時(shí)間等。

總之，1.0T開(kāi)放式MR實(shí)時(shí)透視技術(shù)引導(dǎo)顱腦病變穿刺活檢的準(zhǔn)確率較高，且安全性較好，能夠簡(jiǎn)化手術(shù)流程并縮短手術(shù)時(shí)間，可作為一種新的引導(dǎo)技術(shù)用于顱腦病變穿刺活檢。