甘淼，劉暢，趙麗，崇巍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.急診科；2.放射科，沈陽 110001）

影像學(xué)檢查在疾病的診斷中起到越來越重要的作用。與CT檢查比較，增強CT可以更加準(zhǔn)確觀察血管、組織及器官，更容易區(qū)分正常組織和疾病區(qū)域，故更廣泛應(yīng)用于臨床診斷［1-2］。對比劑也稱為造影劑，是為改變機體局部組織影像對比度而被引入人體的特定物質(zhì)［3］。目前，臨床上廣泛使用的對比劑均含碘，雖然這些對比劑均已通過安全認證，但仍可能導(dǎo)致嚴(yán)重威脅生命的不良事件。目前多項研究［4-5］指出碘對比劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.32%～0.64%，其中重度不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.01%～0.04%。常見的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏樣反應(yīng)，除此之外還有頭痛、惡心、嘔吐等輕癥不良反應(yīng)，以及表現(xiàn)為血管性水腫、意識喪失或呼吸心跳驟停等重癥不良反應(yīng)［6］。

SEONG等［7］關(guān)于韓國15個地區(qū)發(fā)生CT對比劑不良反應(yīng)事件的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，48 216例不良反應(yīng)事件中6 524例（13.5%）報告與碘對比劑使用有關(guān)，其中，碘普羅胺（45.5%）、碘海醇（16.9%）、碘帕醇（14.3%）和碘美普爾（10.3%）發(fā)生不良反應(yīng)事件占總體不良反應(yīng)事件的比率較高，而碘克沙醇多導(dǎo)致出血、凝血障礙以及泌尿系統(tǒng)疾病。研究［8］顯示，危及生命的不良反應(yīng)幾乎都發(fā)生在對比劑使用后20 min內(nèi)，而且急性不良反應(yīng)通常表現(xiàn)為過敏樣或生理樣。部分患有特定疾?。ㄐ呐K疾病、哮喘、腎臟疾病等）患者在使用CT對比劑時發(fā)生急性不良反應(yīng)事件的風(fēng)險較高，但無特殊CT對比劑使用風(fēng)險的人群發(fā)生急性不良反應(yīng)事件的風(fēng)險無法預(yù)測。本研究對我院放射科使用CT對比劑患者臨床資料進行分析，探討發(fā)生急性不良反應(yīng)的相關(guān)因素，旨在為臨床上進一步減少CT對比劑急性不良反應(yīng)的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月1日至2019年2月28日中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科使用CT對比劑的55 855例患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、登記號、使用對比劑種類和劑量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄、充血性心力衰竭等）、高血壓?。ㄑ獕海?60/90 mmHg）、嗜鉻細胞瘤、哮喘、肺動脈高壓、糖尿病腎病、甲狀腺功能亢進、重癥肌無力、高胱氨酸尿、骨髓瘤、蛋白異常血癥、副球蛋白血癥、鐮狀紅細胞癥患者；（2）曾發(fā)生過CT對比劑等藥物過敏史及過敏體質(zhì)患者；（3）正在使用β受體阻滯劑、二甲雙胍藥物患者。本研究納入患者在行增強CT檢查前均簽署知情同意書。

1.2 使用碘對比劑的種類及劑量

根據(jù)醫(yī)囑，患者選用碘對比劑包括碘佛醇注射液（中國江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；320 mgI/mL，100 mL/瓶）、碘海醇注射液（中國北京北陸藥業(yè)公司；35 gI：100 mL ）、碘克沙醇注射液（中國江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；27 gI：100 mL）、碘帕醇注射液（中國北京北陸藥業(yè)公司；37 gI：100 mL）、碘普羅胺注射液（德國拜耳醫(yī)藥保健公司；300 mgI/mL，100 mL/瓶）。

1.3 不良反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度分類

根據(jù)2018年美國放射學(xué)會對比劑指南［8］，將不良反應(yīng)按類型分為生理樣和過敏樣，按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。輕度過敏樣反應(yīng)包括局限性蕁麻疹或皮膚瘙癢、局部皮膚水腫、局限性喉部發(fā)癢、鼻塞、打噴嚏、結(jié)膜炎、流涕；中度過敏樣反應(yīng)包括擴散的蕁麻疹或皮膚瘙癢、持續(xù)存在廣泛紅斑、不伴有呼吸困難的顏面水腫、不伴有呼吸困難的喉頭痙攣或存在喉鳴、不伴有乏氧狀態(tài)的喘息或支氣管痙攣；重度過敏樣反應(yīng)包括周身水腫或伴有呼吸困難的顏面水腫、廣泛紅斑伴低血壓、喉頭水腫伴喘鳴或乏氧、伴有顯著乏氧狀態(tài)的喉鳴或支氣管痙攣、過敏性休克。輕度生理性反應(yīng)包括輕癥惡心、嘔吐，一過性面色潮紅，燥熱或寒戰(zhàn)，頭疼、眩暈、焦慮、嗅覺改變，輕度血壓升高，可自行緩解的迷走神經(jīng)反射；中度生理性反應(yīng)包括持續(xù)性惡心、嘔吐，高血壓急癥，非原發(fā)疾病相關(guān)性胸痛，需治療且對治療敏感的迷走神經(jīng)反射；重度生理性反應(yīng)包括治療抵抗的迷走神經(jīng)反射，心律失常，驚厥、癲癇發(fā)作，高血壓危象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，使用單因素或多因素logistic回歸分析危險因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比劑急性不良反應(yīng)的危險因素分析

與未發(fā)生急性不良反應(yīng)患者比較，發(fā)生急性不良反應(yīng)組的年齡小、女性構(gòu)成比高。不同對比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果顯示，碘普羅胺急性不良反應(yīng)發(fā)生率最高，為1.375%，且其發(fā)生率高于其他對比劑（均P＜ 0.001），碘佛醇急性不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇（P=0.024），其他對比劑間急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

將年齡、性別及對比劑類型納入單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡小是發(fā)生急性不良反應(yīng)的危險因素（P＜ 0.05），碘帕醇發(fā)生不良反應(yīng)的概率最小，碘普羅胺發(fā)生不良反應(yīng)的概率最高（P＜0.001），見表2。

表1 使用CT對比劑患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data of the patients who underwent contrast-enhanced computed tomography

將年齡及使用對比劑納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡小及使用碘普羅胺是發(fā)生急性不良反應(yīng)的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表3。

2.2 不同程度對比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，碘普羅胺的輕度和中度急性不良反應(yīng)發(fā)生率較高。按照急性不良反應(yīng)程度比較各對比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，碘普羅胺輕度急性不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇對比劑，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為＜0.001、＜0.001、0.018、0.003）；碘普羅胺中度急性不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇對比劑，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。各對比劑重度急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），見表4。

表2 對比劑急性不良反應(yīng)危險因素的單因素logistic回歸分析Tab.2 Single-factor logistic regression analysis findings of the risk factors of acute adverse reactions to contrast agents

表3 對比劑急性不良反應(yīng)危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis findings of the risk factors of acute adverse reactions to contrast agents

2.3 不同類型對比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表4 不同程度對比劑急性不良反應(yīng)患者臨床資料比較Tab.4 Comparison of the clinical data of patients with different degrees of acute adverse reactions to contrast agents

過敏樣不良反應(yīng)組與無不良反應(yīng)組比較年齡較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。碘普羅胺的急性過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率最高。碘普羅胺的急性過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇（均P＜ 0.001）。各對比劑間急性生理性不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），見表5。

表5 不同類型對比劑急性不良反應(yīng)患者臨床資料比較Tab.5 Comparison of the clinical data of patients with acute adverse reactions to different types of contrast agents

3 討論

碘對比劑依據(jù)其能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型，又可根據(jù)與人體血漿滲透壓的關(guān)系分為高滲、次高滲和等滲對比劑［9］。國際指南推薦臨床使用相對低滲、低黏度、低毒性的非離子型次高滲或等滲碘對比劑［6］。目前我院使用的碘對比劑均為非離子型對比劑，其中碘克沙醇為等滲型對比劑，碘海醇、碘佛醇、碘帕醇及碘普羅胺均為次高滲型對比劑。本研究結(jié)果顯示，對比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.068%，顯著低于國內(nèi)外多項碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率（0.32%～0.64%）［4-5］，表明使用碘對比劑患者嚴(yán)格遵守了安全篩選標(biāo)準(zhǔn)，也表明非離子型次高滲或等滲碘對比劑安全可靠。

本研究結(jié)果顯示年輕患者使用對比劑發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險較高，其中碘普羅胺的急性不良反應(yīng)發(fā)生率最高（1.375%）。碘普羅胺急性輕度、中度不良反應(yīng)發(fā)生率均高于其他對比劑，急性過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于其他對比劑。有研究［5］表明碘普羅胺的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為1.5%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.02%，與本研究結(jié)果類似。另一項針對碘對比劑過敏病例的研究［10］也表明，碘普羅胺所致過敏性休克發(fā)病率最高。2012年國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的通報中提醒醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及公眾警惕碘普羅胺注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)［11］。另外，本研究結(jié)果顯示使用碘帕醇發(fā)生急性不良反應(yīng)風(fēng)險最小，而使用碘普羅胺發(fā)生急性不良反應(yīng)風(fēng)險最大，因此應(yīng)警惕碘普羅胺導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)事件。

本研究結(jié)果還顯示急性過敏樣不良反應(yīng)患者與無不良反應(yīng)患者相比年齡較小。KOPP等［4］對約使用碘普羅胺的74 000例患者進行的前瞻性研究表明，與普通人群比較，某些年齡和性別組合（年輕女性）可能具有較高的過敏反應(yīng)發(fā)生率。PALKOWITSCH等［12］研究表明，使用碘普羅胺的132 012例患者中年輕患者比老年患者、女性比男性更易發(fā)生過敏樣反應(yīng)。血管內(nèi)給予碘對比劑后急性過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率是難以精確預(yù)估的，可能會受到原發(fā)疾病、治療使用藥物等多種因素影響。大多數(shù)過敏樣反應(yīng)的發(fā)病機制尚不完全清楚，其中約90%不良反應(yīng)與循環(huán)系統(tǒng)中嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞直接釋放的組胺和其他介質(zhì)有關(guān)，但是組胺釋放的根本原因和路徑目前仍不明確［13］。本研究發(fā)現(xiàn)過敏樣不良反應(yīng)組年齡較小，可能與年齡小患者免疫系統(tǒng)反應(yīng)較強有關(guān)。對比劑過敏樣反應(yīng)的治療與同等程度的其他過敏反應(yīng)的治療相同。一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，需要立即停止注射對比劑，并迅速評估患者的狀況和急性不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，從而采取不同的處置和治療措施。必須重視并熟悉碘對比劑的相關(guān)急性不良反應(yīng)預(yù)防和處理流程，并根據(jù)患者的狀況及時恰當(dāng)治療，避免給患者造成永久或重大傷害［14］。

本研究僅在單中心進行了回顧性研究，且本院使用碘對比劑的標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，可能是部分結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異的原因，這有待于進一步完善。今后進一步進行多中心、前瞻性研究，明確CT對比劑急性不良反應(yīng)的危險因素，從而為臨床決策與制定預(yù)案提供有價值的參考。