宋麗萍，王晶，沈延艷，范玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.第一神經(jīng)外科；2.膽道血管結(jié)直腸疝外科；3.護理部，沈陽 110004）

氣管切開是解除呼吸道梗阻及分泌物排出困難，保持呼吸道通暢的人工氣道方式，在神經(jīng)外科重癥患者的治療中廣泛應用［1-2］。氣管切開后保持氣道適度濕化非常關(guān)鍵。呼吸道濕化不足或濕化過度會導致氣道受損、痰液引流不暢、肺水腫、肺不張等發(fā)生［3］。而臨床工作中氣道濕化過度容易被忽視。氣道濕化過度主要表現(xiàn)為痰液稀薄，需要不斷吸引，但反復吸痰容易導致呼吸道黏膜損傷、氣管痙攣、心律失常等一系列并發(fā)癥［4］，還會使神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓增高、腦血流量不穩(wěn)，甚至導致腦組織的二次損傷［5］。目前，臨床常見的吸痰方式為淺部吸痰和深部吸痰，有研究認為二者均可有效清除氣道分泌物，但淺部吸痰對患者吸痰后心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度較深部吸痰影響??；也有研究認為淺部吸痰無法有效清除患者氣管深部痰液［6-7］。無論采用淺部吸痰還是深部吸痰，均為單一固定的吸痰模式，而沒有結(jié)合患者病程進展進行動態(tài)調(diào)整，護士常借助個人經(jīng)驗選擇吸痰方式，因此氣道管理缺乏科學性和有效性的證據(jù)支持。

本研究以循證護理策略為基礎，結(jié)合氣道濕化過度不同臨床階段特點，構(gòu)建規(guī)范實用的序貫吸痰模式，在保證氣道通暢的同時最大限度減少吸痰帶來的一系列不良反應，為臨床護士實施氣道濕化管理實踐提供參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 氣管切開濕化過度患者序貫吸痰模式制定

檢索關(guān)于氣管切開吸痰模式的文獻，檢索數(shù)據(jù)庫包括：（1）中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）；（2）PubMed、Medline、Embase、Cochrane；（3）研究階段未發(fā)表的臨床試驗庫（美國臨床試驗注冊中心、中國臨床試驗注冊中心等）。檢索年限：建庫至2018年7月。采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的工具［8］對檢索文獻進行質(zhì)量評價。由2名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名耳鼻咽喉科醫(yī)師、1名護士長、1名護士長助理、5名重癥?？谱o士組成序貫吸痰管理小組，通過專家會議、病例討論等形式共同制定序貫排痰模式框架，形成系統(tǒng)護理干預策略。小組入選標準：（1）從事神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科專業(yè)，外科護理、護理管理工作，具有本科及以上學歷；（2）本專業(yè)領域10年以上工作經(jīng)驗；（3）中級及以上職稱；（4）專業(yè)知識豐富，學術(shù)態(tài)度嚴謹，愿意參與本研究。

小組成員均經(jīng)過系統(tǒng)的氣管切開病理生理、氣道濕化和有效排痰等?？浦R和技能培訓，重癥?？谱o士均取得相關(guān)專科資格證書。其中護士長和護士長助理負責團隊管理、協(xié)調(diào)工作；2名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名耳鼻喉醫(yī)師及1名重癥專科護士負責治療方案和吸痰模式的制定和調(diào)整；其余4名重癥?？谱o士負責方案的培訓和落實。

1.2 預實驗

2018年2月至5月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科氣管切開濕化過度患者5例，年齡55～69歲，其中男4例，女1例，由小組按照序貫吸痰模式進行護理，患者均知情同意并簽署知情同意書。4名重癥專科護士進行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量監(jiān)控，干預2周后，小組成員對序貫吸痰模式進行測評。結(jié)果可見，干預3～5 d時患者非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度由＜90%升至＞95%，1周左右痰液由Ⅰ度轉(zhuǎn)為Ⅱ度，臨床效果良好。

1.3 臨床實施過程

1.3.1 研究對象及分組：2018年7月至2019年7月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治的氣管切開術(shù)后患者，納入標準：（1）因各種原因行氣管切開非機械通氣狀態(tài)患者；（2）出現(xiàn)氣道濕化過度［9］；（3）有吸痰指證，按需吸痰［10］；（4）非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度＜90%；（5）年齡≥18歲；（6）無肺部感染。排除標準：（1）使用呼吸機；（2）研究時間＜2周患者轉(zhuǎn)科或死亡。最終納入患者69例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（35例）和對照組（34例）。患者或家屬均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3.2 器材：氣管插管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）、吸痰管（太平洋醫(yī)材股份有限公司，根據(jù)患者痰液黏稠度選擇 8～12號吸痰管）、心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。

1.3.3 具體過程：（1）對照組，責任護士根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入、吸痰及翻身叩背等常規(guī)氣道護理措施，每次吸痰方式由護士依據(jù)個人經(jīng)驗判斷。（2）研究組，在常規(guī)氣道管理的基礎上，遵循序貫吸痰模式進行護理。①每次吸痰前，充分評估患者痰液顏色、性狀和量，呼吸頻率、呼吸音等肺部情況；②氣管切開術(shù)后出現(xiàn)氣道濕化過度狀態(tài)時，48 h內(nèi)淺部吸痰；③48 h后評估患者痰液黏稠度為Ⅰ度時，進行淺部吸痰；當患者痰液黏稠度恢復至Ⅱ度，淺部吸痰的同時給予深部吸痰1～2次/d，激發(fā)患者自主咳嗽；④維持患者痰液在Ⅱ度范圍內(nèi)，必要時給予微量泵持續(xù)滴注濕化液進行濕化。

1.3.4 評價指標：（1）吸痰方法，①深部吸痰，吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力，再回抽吸痰管1 cm；②淺部吸痰，吸痰管插入一定預設深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置長度。吸痰均采取密閉式吸痰方式，吸痰負壓0.04～0.053 MPa，每次吸引時間控制在15 s內(nèi)［11］。（2）痰液黏稠度分級標準［12］，①Ⅰ度（稀痰），痰如米湯或白色泡沫狀，吸痰后吸引器接頭內(nèi)壁無痰液滯留，患者時常咳嗽并需不斷吸引，表明氣道內(nèi)環(huán)境水分過多；②Ⅱ度（中度黏痰），痰外觀較Ⅰ度稠，白色或淡黃色，吸痰后吸引器接頭內(nèi)壁有少量痰液滯留，但易被水沖干凈，表明氣道內(nèi)環(huán)境濕度比較接近生理狀態(tài)；③Ⅲ度（重度黏痰），痰外觀明顯黏稠，多呈黃色并伴有痰痂或血痂，不易咳出，吸痰后不易被水沖干凈。（3）痰液標本成分測定［13］，測定痰液標本pH值、α-酸性糖蛋白、Ca2+含量。pH值下降，痰液黏稠度增加，同時痰液黏稠度隨著α-酸性糖蛋白、Ca2+含量升高而增加。

1.3.5 資料收集：（1）入組時患者性別、年齡、氣管切開相關(guān)病因、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分、非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度等。（2）人工氣道建立后，經(jīng)判斷出現(xiàn)氣道濕化過度后48 h、72 h 及1周，序貫吸痰管理小組重癥專科護士于清晨6時采集氣道痰液標本。（3）記錄患者痰液黏稠度由Ⅰ度轉(zhuǎn)為Ⅱ度時間，非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度由＜90%升至95%以上的時間。（3）記錄干預2周內(nèi)患者吸痰次數(shù)、吸痰后并發(fā)癥（氣道黏膜損傷、氣道痙攣、心律失常［14］）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。所得計量資料的描述均采用表示，組間比較采用重復測量方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

結(jié)果顯示，本研究納入患者69例，研究組35例，對照組34例；其中男50例，女19例；顱腦損傷33例，腦卒中27例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱內(nèi)腫瘤3例。2組年齡、GCS評分、非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。見表1。

2.2 2組痰液標本pH、α-酸性糖蛋白、Ca2+含量比較

結(jié)果顯示，2組痰液pH值變化差異有統(tǒng)計學意義（F=8.969，P＜ 0.05），時間效應存在統(tǒng)計學意義（F=17.319，P＜ 0.001），處理因素與時間也存在交互作用（F=16.447，P＜ 0.001），2組在不同時間改變量不同（F=25.010，P＜ 0.05）。2組干預48 h時pH值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.803），干預72 h、1周時研究組pH值低于對照組（P分別為0.003、＜0.001）。見表2。

如表2所示，2組痰液α-酸性糖蛋白含量比較差異有統(tǒng)計學意義（F=110.96，P＜ 0.001），時間效應存在統(tǒng)計學意義（F=161.48，P＜ 0.001），處理因素與時間也存在交互作用（F=138.68，P＜ 0.001），2組在不同時間改變量不同（F=190.76，P＜ 0.001）。2組干預48 h時α-酸性糖蛋白含量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.991），干預72 h、1周時α-酸性糖蛋白含量研究組高于對照組（均P＜ 0.001）。

表1 2組一般資料的比較

表2 2組痰液標本pH值、α-酸性糖蛋白比較

結(jié)果顯示，2組Ca2+含量比較差異有統(tǒng)計學意義（F=26.574，P＜ 0.001），時間效應也存在統(tǒng)計學意義（F=343.22，P＜ 0.001），處理因素與時間存在交互作用（F=107.26，P＜ 0.001），2組在不同時間Ca2+改變量不同（F=97.58，P＜ 0.001）。2組干預48 h時Ca2+含量差異比較無統(tǒng)計學意義（P=0.229），干預72 h、1周時研究組高于對照組（P分別為0.042、＜0.001）。見表3。

2.3 2組吸痰、痰液黏稠度由Ⅰ度轉(zhuǎn)為Ⅱ度時間（T1）、非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度由＜90%上升至＞95%以上的時間（T2）、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組吸痰次數(shù)、T1、T2均減少（均P＜ 0.001），呼吸道黏膜損傷、氣道痙攣發(fā)生率也減少（均P＜ 0.05）。見表4。

3 討論

顱腦外傷、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)病變等神經(jīng)外科重癥患者一般病情較重，常伴有昏迷、咳嗽反射減弱或消失等癥狀，痰液易堵塞呼吸道引起呼吸道梗阻或缺氧甚至窒息，常需氣管切開建立人工氣道，以解除呼吸道梗阻，增加氣體交換量，也利于呼吸道分泌物清理。氣管切開術(shù)后人工氣道的護理質(zhì)量會直接影響患者預后［15］。

表3 2組痰液標本Ca2+含量比較（mmol/L）

表4 2組吸痰、T1、T2并發(fā)癥發(fā)生情況比較

氣道濕化是人工氣道管理中重要內(nèi)容之一［16］，吸痰是保證氣道濕化過度患者氣道通暢最常用、最重要的基礎護理操作。然而吸痰作為一項侵入性操作，可造成患者低氧血癥、顱內(nèi)壓增高、氣道黏膜出血及肺部感染等［17］，如何有效清除患者呼吸道分泌物，并減少并發(fā)生發(fā)生，提高吸痰效果，是國內(nèi)外學者關(guān)注的問題。

本研究基于循證理念，總結(jié)神經(jīng)外科氣道濕化過度患者在氣道管理過程中的重點和難點，參考人工氣道管理相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，經(jīng)反復研究和預實驗后擬定護理方案。結(jié)合氣道濕化過度臨床進程不同階段特點，選擇適宜吸痰方式，為有效應對氣道濕化過度，建立合理的動態(tài)吸痰模式，在保證氣道通暢的同時最大限度減少吸痰帶來的一系列不良反應。本研究中，吸痰次數(shù)及常見并發(fā)癥（呼吸道黏膜損傷、氣道痙攣）發(fā)生率研究組均低于對照組（P＜0.05）。

傳統(tǒng)氣道濕化過度患者護理多憑護士的臨床經(jīng)驗，缺少一定的計劃性和預見性，護理效果往往不理想。本研究嚴格遵循澳大利亞喬安娜·斯學院循證護理中心提出的人工氣道吸痰最佳實踐標準［18］，對吸痰的各個環(huán)節(jié)進行計劃、組織，并在實施過程中不斷協(xié)調(diào)和控制，規(guī)范了氣道濕化過度患者的吸痰干預模式，保證氣道管理的護理質(zhì)量。

氣管切開濕化過度患者，早期痰液量多且稀薄，在恢復至正常范圍的過程中，早期進行淺部吸痰，隨著臨床轉(zhuǎn)歸以淺部吸痰為主，輔以適當?shù)纳畈课担?～2次/d，在清除痰液的同時，增加患者自主咳嗽頻率，促進康復。研究組患者氣道濕化轉(zhuǎn)歸時間（痰液黏稠度由Ⅰ度轉(zhuǎn)為Ⅱ度）和氣道通氣改善時間（非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度由＜90%上升至＞95%）均明顯少于對照組。同時，在痰液黏稠度分級基礎上測定痰液標本的pH值、α-酸性糖蛋白、Ca2+含量，結(jié)果顯示pH值呈下降趨勢，α-酸性糖蛋白和Ca2+含量呈上升趨勢，2組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），時間效應也存在統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），可以認為序貫吸痰模式應用時間越長，對糾正患者氣道濕化過度效果越好。

綜上所述，本研究以循證護理為基礎構(gòu)建的序貫吸痰模式，在促進神經(jīng)外科氣道濕化過度患者痰液引流、減少并發(fā)癥和促進臨床轉(zhuǎn)歸等方面效果較好，具有一定的規(guī)范性和實用性。在實踐過程中，護理人員充分發(fā)揮醫(yī)護合作效應，科學評估患者氣道狀況，建立系統(tǒng)化的整體氣道管理策略，隨氣道濕化狀態(tài)動態(tài)調(diào)整吸痰模式，值得在臨床推廣。但本研究樣本量較小，觀測周期較短，今后仍需更多大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步深入研究。