吳文穎，徐茜，楊昱

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.介入手術室；2.血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

脊髓血管發(fā)育畸形約占所有中樞神經系統血管畸形的5%～9%，可分為脊髓硬腦膜動靜脈瘺、髓內動靜脈畸形和髓周動靜脈瘺［1-3］。脊髓血管畸形可引起急性、亞急性或慢性脊髓功能障礙，疼痛為常見的首要癥狀［3］?；窝芙馄式Y構的改變可引起周圍神經和血管受損，導致患者的運動能力喪失、痛溫覺障礙，甚至可危及生命［4］。研究［5-6］發(fā)現，有15%的脊髓動靜脈畸形且未接受治療的患者在發(fā)病3年后因慢性截癱引起的并發(fā)癥死亡。因此，早期診治對于最大限度地減少永久性脊髓損傷十分必要。但由于該病病情復雜、手術難度較高，往往需要多次手術以及其他術后輔助治療的配合。

復合手術是多學科融合的產物，既保留了傳統外科技術的精華，又融合了血管介入等新技術，彌補了傳統手術的不足［7］。脊髓血管畸形復合手術在國內的發(fā)展還處于創(chuàng)新摸索階段，關于該手術護理配合方面的報道目前仍較少見［8］。本研究選取了我院近年來實施的復合手術病例80例，對其治療效果及手術護理配合進行探討，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2018年6月于我院接受脊髓血管畸形復合手術病例80例，并選取同期接受脊髓血管畸形傳統手術病例80例作為對照。復合手術病例中，男51例，女29例，年齡20～30歲，平均（25±1）歲。傳統手術病例中，男47例，女33例，年齡21～33歲，平均（26±1）歲。所有患者均為脊髓血管畸形，復合手術病例中，多支脊髓動脈供應1個畸形團者占25%，4例于術中行介入栓塞。臨床表現為頸部、背部和臀部突發(fā)疼痛并伴進行性加重，一側或雙側肢體乏力伴麻木感（約占40%），排尿及排便等功能障礙多出現在胸腰段病變患者。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 脊髓血管畸形復合手術方法

所有患者均在全麻下、仰臥位行股動脈穿刺，穿刺在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）配合下完成。如為單支供血畸形團，穿刺部位選取左側股動脈；如為多支供血畸形團，則選取雙側股動脈。穿刺完畢后，留置6F血管鞘妥善固定，將患者的體位改為俯臥位后，將4F造影管送入畸形團血供的脊髓動脈。手術切除脊髓畸形血管后，再次行脊髓血管造影檢查，對某些不易切凈的畸形團進行栓塞，直至其消失。術中輔以影像技術支持及電生理監(jiān)測。

1.3 護理

1.3.1 術前準備：術前至少1 d，手術室護士應與手術團隊共同對手術進行全面分析，制訂合適的手術方案及操作流程。充分告知患者關于復合手術的先進性、術后可能出現的情況以及相應治療措施，使患者以較好的心態(tài)配合治療。

1.3.2 合理擺放儀器設備：手術室內儀器的合理擺放不僅能節(jié)省手術時間，還能預防非手術操作帶來的管道滑脫和碰撞。應優(yōu)先將大型儀器安置好后再放置小型儀器，尤其是DSA X線機占據空間較多，應合理擺放其C形臂。血管通路一般采用右上肢，以方便術中右輸液泵和手術床同步移動。對于胸腰段病變患者，若無相關禁忌證，雙上肢靜脈和動脈均可作為通路，輸液泵置于頭側，與麻醉機共同放在俯臥患者左側。為了方便造影時麻醉師觀察患者的生命體征，心電監(jiān)護儀要正對控制室?；颊吲P位右側放置顯示屏、外科吊塔、高壓注射器等器械。用長螺紋管連接氣管插管與麻醉機，以防止插管脫落。介入醫(yī)生進行手術時，護士應將器械車移動至手術床右側。

1.3.3 手術室條件：復合手術室溫度應設定為20～24 ℃，濕度40%～60%。參與脊髓血管畸形復合手術人員包括醫(yī)生2名，麻醉師2名，電生理醫(yī)生1名，介入醫(yī)生1名，介入手術配合護士1名，巡回護士1名，洗手護士1名，參與手術人員眾多，因此，無菌操作至關重要。

1.3.4 血管鞘消毒：作為介入手術置入導管的必需通路，血管鞘的無菌程度決定著手術感染的概率?；颊吒淖凅w位后，要對外露在手術操作臺面的血管鞘、皮膚進行消毒處理。消毒方式為0.5%的碘伏消毒1次，75%乙醇消毒2次。

1.3.5 防止燙傷：為了防止患者體表溫度過低，術中配備一次性加溫毯人為控制患者的體溫。使用過程中，應在加溫毯與皮膚之間用無菌布輔料加以保護，盡量避免患者的皮膚因直接接觸加溫毯而引起皮疹等過敏反應。此外，還應注意加溫毯送風管的位置，避免因長時間局部送風造成燙傷。在手術過程中，護士可通過麻醉系統實時監(jiān)測患者的體溫變化，及時調整加溫毯溫度。

1.4 脊髓功能評價指標

從運動恢復時間、身體疼痛指數、每日排尿排便次數3個維度，評估患者出院時的脊髓功能，觀察患者的脊髓功能改善情況［9］。功能改善：運動恢復時間≤8 d，身體疼痛指數明顯降低，每日尿便次數明顯減少；功能無明顯改善：運動恢復時間＞8 d，身體疼痛指數無改變，每日尿便次數不變；功能降低：病情較術前惡化。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊髓血管畸形復合手術前后脊髓功能比較

如表1所示，與術前相比，復合手術后脊髓功能明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 傳統手術和復合手術脊髓功能評價

如表2～3所示，與傳統手術相比，復合手術患者術后脊髓功能改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上，脊髓血管畸形通常發(fā)生于30～40歲，偶發(fā)于兒童［10-11］，以出血及脊髓功能缺失（運動、感覺和排尿排便）為主要癥狀，以疼痛為唯一發(fā)病癥狀者較少［12］。脊髓血管畸形復合手術難度較高、操作復雜，妥善的護理配合對手術的成敗起非常重要的作用。

表1 脊髓血管畸形復合手術前后患者的脊髓功能評價（n=80）

表2 傳統手術和復合手術脊髓功能評價［n（%）］

表3 傳統手術和復合手術術后患者脊髓功能改善有效率的比較

本研究中，對80例脊髓血管畸形復合手術患者出院時的脊髓功能進行了評價，旨在通過了解患者的脊髓功能，判斷患者在復合手術以及護理配合條件下的恢復情況。和傳統的單一手術相比，復合手術后的患者脊髓功能恢復更好，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。表明與傳統手術相比，復合手術更有利于患者脊髓功能的恢復。

綜上所述，雖然脊髓血管畸形復合手術具有難度較高、環(huán)節(jié)較復雜、耗時較長等缺點，但該手術相對于傳統手術的優(yōu)勢在于術中出血少，疾病治愈率高，降低了二次手術概率。復合手術需要傳統手術和介入手術相互配合，且2種手術方式需要交叉進行。在2種手術方式轉換的有限時間內，護士需要迅速地更換2種手術所需器械，因此，要求護士不僅要對手術流程有詳細的了解，還要熟練掌握各種儀器的使用方法及各種導管的規(guī)格。脊髓血管畸形復合手術中，護理配合對手術的順利進行和成敗起著重要的作用，直接影響患者的術后康復效果。