白準 劉旭麗 曾維忠 曾一千

摘要：目的? 研究持續(xù)腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后的影響。方法? 選取2018年5月～2019年5月在我院在診治的90例感染性休克合并急性腎損傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組在診斷后12 h內(nèi)給予持續(xù)腎臟替代治療，觀察組在診斷后48 h后給予持續(xù)腎臟替代治療，比較兩組治療后腎功能指標(biāo)（血肌酐、血尿氮素）、心率、平均動脈壓、機械通氣時間、持續(xù)腎臟替代治療時間、病死率。結(jié)果? 治療后觀察組血肌酐、血尿氮素水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組心率小于對照組，平均動脈壓大于對照組（P<0.05）;觀察組機械通氣時間短于對照組（P<0.05）;兩組持續(xù)腎臟替代治療時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組30、60、90 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 持續(xù)腎臟替代治療感染性休克合并急性腎損傷患者可改善血流動力學(xué)和腎功能，縮短機械通氣時間，可使內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，但不同時機開始持續(xù)腎臟替代治療不能改善患者存活率，對患者預(yù)后無明顯影響。

關(guān)鍵詞：持續(xù)腎臟替代;治療時機;感染性休克;急性腎損傷

中圖分類號：R459.7;R692.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.036

文章編號：1006-1959（2020）08-0116-02

Abstract：Objective? To study the effect of continuous renal replacement therapy on the prognosis of patients with septic shock and acute kidney injury.Methods? 90 patients with septic shock and acute kidney injury who were diagnosed and treated in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected as the research objects， using the random number table method to divided into control group and observation group， with 45 cases in each group. The control group was given continuous renal replacement therapy within 12 h after diagnosis， and the observation group was given continuous renal replacement therapy after 48 h after diagnosis. The renal function indexes （blood creatinine， blood urea nitrogen）， heart rate， mean arterial pressure， mechanical ventilation time， duration of continuous renal replacement therapy， and mortality were compared between the two groups after treatment.Results? After treatment， the blood creatinine and blood urinary nitrogen levels of the observation group were lower than the control group（P<0.05）; the heart rate of the observation group was less than the control group， the average arterial pressure was greater than the control group（P<0.05）; the mechanical ventilation time of the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）; the duration of continuous renal replacement therapy between the two groups was not statistically significant （P>0.05）;there was no statistically significant difference in mortality between the two groups at 30， 60， and 90 d （P>0.05）.Conclusion? Continuous renal replacement therapy for patients with septic shock and acute kidney injury can improve hemodynamics and renal function， shorten the time of mechanical ventilation， and stabilize the internal environment. However， starting continuous renal replacement therapy at different times cannot improve the survival rate of patients， and no significant effect on the patient's prognosis.

Key words：Continuous renal replacement;Timing of treatment;Septic shock;Acute kidney injury

感染性休克（septic shock）也稱為膿毒性休克，是全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特點的復(fù)雜臨床綜合征，容易并發(fā)急性呼吸窘迫、急性腎損傷等綜合征，臨床病死率高，嚴重威脅患者的生命安全[1，2]。目前，連續(xù)性腎臟替代治療是臨床治療感染性休克合并急性腎損害的主要手段。通過該方法清除毒素、炎癥介質(zhì)，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，以改善患者預(yù)后，但是臨床關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療時機的選擇存在爭議，部分學(xué)者認為12 h內(nèi)治療效果良好，可降低臨床病死率[3]，而另有部分學(xué)者認為48 h后治療效果更佳[4]。本研究結(jié)合2018年5月～2019年5月在我院在診治的90例感染性休克合并急性腎損傷患者臨床資料，研究持續(xù)腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年5月～2019年5月在湖南省株洲市中心醫(yī)院在診治的90例感染性休克合并急性腎損傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準：①符合感染性休克診斷標(biāo)準：體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，白細胞計數(shù)>12×109/L;②均合并急性腎損傷：肌酐增加3倍或腎小球濾過率減少量>75%或尿量0.05），具有可比性。

1.2方法? 對照組在診斷后12 h內(nèi)給予持續(xù)腎臟替代治療，觀察組在診斷后48 h后給予持續(xù)腎臟替代治療。具體方法：采用日機裝血濾機，聚砜膜（BLS812G），留置中心靜脈導(dǎo)管為血管通路。治療選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過，血流量為100～? ?150 ml/min，超濾率設(shè)定為35 ml/（kg·h），置管液為碳酸氫鹽，采用肝素抗凝。腎功能恢復(fù)后停止治療，即停止持續(xù)腎臟替代治療24 h后尿量>1000 ml/d，應(yīng)用利尿劑>2000 ml/d[3]。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組治療72 h后腎功能指標(biāo)（血肌酐、血尿氮素）、心率、平均動脈壓、機械通氣時間、持續(xù)腎臟替代治療時間、30、60、90 d病死率（電話隨訪）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后腎功能指標(biāo)比較? 治療后觀察組血肌酐、血尿氮素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療后心率、平均動脈壓比較? 觀察組心率小于對照組，平均動脈壓大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組機械通氣、持續(xù)腎臟替代治療時間比較? 觀察組機械通氣時間短于對照組（P<0.05），持續(xù)腎臟替代治療時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組病死率比較? 觀察組30、60、90 d病死率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

感染性休克合并急性損傷治療主要以避免進一步的腎損害、改善患者預(yù)后為主要目的。若早期不能逆轉(zhuǎn)休克，避免進一步的腎損害，可加重組織缺氧、代謝紊亂、細胞損壞、多臟器功能衰竭。持續(xù)腎臟替代治療時機的選擇對感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后是否存在影響是臨床關(guān)注的重要問題之一。

本研究中治療后觀察組血肌酐、血尿氮素水平均低于對照組（P<0.05），提示48 h后予持續(xù)腎臟替代治療在可有效改善腎功能指標(biāo)，避免腎損害加重。治療后觀察組心率小于對照組，平均動脈壓大于對照組，機械通氣時間短于對照組（P<0.05），持續(xù)腎臟替代治療時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明在48 h后予持續(xù)腎臟替代治療可縮短機械通氣治療時間，改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)，促進內(nèi)環(huán)境的改善，但二者治療時間無明顯差異。兩組30、60、90 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示患者病死率可能與持續(xù)腎臟替代治療的時機無關(guān)，對患者預(yù)后改善無明顯影響，該結(jié)論與Colon Hidalgo D 等[5]研究結(jié)果基本相似。在12 h內(nèi)進行持續(xù)腎臟替代治療可能出現(xiàn)凝血功能障礙、導(dǎo)管相關(guān)感染，而增加病死率，而48 h后治療可能出現(xiàn)嚴重肺水腫，增加病死率風(fēng)險。

綜上所述，持續(xù)腎臟替代早期治療感染性休克合并急性腎損傷不能改善患者預(yù)后，但對腎功能、血流動力學(xué)的改善，需要今后臨床大量樣本研究進一步證實。

參考文獻：

[1]鄭俊波，戴青青，溫良鶴，等.感染性休克患者持續(xù)性腎臟替代治療時β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥劑量分析[J].中國血液凈化，2017，16（7）：451-454.

[2]Kashani K，Mehta RL.We restrict CRRT to only the most hemodynamically unstable patients[J].Semin Dial，2016（29）：268-271.

[3]伍增龍，黃永鵬，馬俊，等.感染性休克患者CRRT持續(xù)腎臟替代治療中以PICCO指導(dǎo)液體管理對患者臨床預(yù)后的作用[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（20）：2484-2487.

[4]楊曉燕，梅勁超.連續(xù)性腎臟替代療法在感染性休克致急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014，28（6）：601-602.

[5]Colon Hidalgo D，Patel J，Masic D，et al.Delayed vasopressor initiation is associated with increased mortality in patients with septic shock[J].Journal of critical care，2019，11（55）：145-148.

收稿日期：2019-11-28;修回日期：2019-12-08

編輯/宋偉