李明明 潘永康 馮盼盼

關(guān)鍵詞：腹陰囊鞘膜積液;腹腔鏡;陰囊包塊

中圖分類號(hào)：R697? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.066

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0191-02

1臨床資料

病例1，患兒，男，1歲11月，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊1年”于2019年2月23日就診于西安市兒童醫(yī)院。母孕期體健，G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.1 kg，生長(zhǎng)發(fā)育無特殊。查體：體溫36.6 ℃，呼吸20次/min，脈搏94次/min，血壓90/58 mmHg，體重14.5 kg;腹平坦，左下腹可觸及一包塊，質(zhì)軟，按壓后見左陰囊包塊增大，無壓痛及反跳痛;左側(cè)陰囊明顯腫大，觸質(zhì)軟，未觸及左側(cè)睪丸，透光試驗(yàn)陽性，右側(cè)睪丸位于陰囊，大小正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.42×109/L，中性粒細(xì)胞2.32×109/L，淋巴細(xì)胞3.01×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板254×109/L。心電圖、胸片正常，腹部CT示（圖1）：左下腹-左側(cè)陰囊囊性包塊，考慮淋巴管瘤。彩超示（圖2）：腹腔淋巴管瘤部分疝入陰囊。入院診斷：左側(cè)腹陰囊鞘膜積液。

治療：于2月25日氣管插管全麻下行腹腔鏡輔助左側(cè)腹陰囊包塊切除、左側(cè)附睪附件切除術(shù)，具體過程如下：仰臥位，臍部置5 mm Trocar入腹腔，右下腹置2個(gè)3 mm Trocar（圖3A），見膀胱左前方一大小約5 cm×4 cm×3 cm囊性包塊（圖3B），表面光滑，張力高，固定性差，膀胱明顯向右移位，內(nèi)環(huán)口無法暴露，且輸精管及血管在其包膜下通過，擠壓左陰囊包塊見腹內(nèi)包塊變大;右下腹操作鉗切開腹內(nèi)包塊表面增厚的包膜（圖3C），針刺穿出包塊內(nèi)淡紅色液約50 ml，牽拉陰囊見腹腔包塊變化不大，于左陰囊包塊內(nèi)抽出血性液20 ml，牽拉左側(cè)陰囊可見腹內(nèi)囊壁被牽入腹股溝遠(yuǎn)端，可見內(nèi)環(huán)口。切開陰囊中縫及左側(cè)肉膜，切開增厚的鞘膜囊，提出睪丸，切除睪丸鞘膜囊及自腹內(nèi)牽拉至鞘膜囊內(nèi)的包塊，翻轉(zhuǎn)鞘膜后切除左附睪囊腫（圖3D），無出血后逐層關(guān)各切口。術(shù)中診斷：左側(cè)腹陰囊鞘膜積液。

病例2，患兒，男，1歲10月，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊2月”于2017年6月28日就診于西安市兒童醫(yī)院。母孕期體健，G1P0，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.3 kg，生長(zhǎng)發(fā)育無特殊。查體：體溫36.5°C，呼吸24次/min，脈搏102次/min，血壓96/60 mmHg，體重11 kg。右側(cè)陰囊腫大，觸質(zhì)軟，透光試驗(yàn)陽性，陰囊內(nèi)可觸及睪丸，左側(cè)陰囊外觀正常，內(nèi)可觸及睪丸，大小正常;輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.25×109/L，中性粒細(xì)胞4.02×109/L，淋巴細(xì)胞3.56×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板231×109/L;心電圖、胸片正常，陰囊彩超：右側(cè)睪丸鞘膜積液;入院診斷：右側(cè)睪丸鞘膜積液。

治療：于6月30日氣管插管全麻下行腹腔鏡雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎、右側(cè)盆腔囊腫切除術(shù)，具體過程如下：仰臥位，臍部切口，5 mm Trocar入腹腔，見雙側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，右側(cè)盆腔膀胱外可見一大小約4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm囊性包塊從內(nèi)環(huán)口突入盆腔，局部粘連瘢痕重，基底粘連于腹膜，血撬針自切口處穿刺抽出右側(cè)包塊淡黃色清亮液40 ml，囊腫干邉;腔鏡監(jiān)視下在腹膜下由左側(cè)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行跨越輸精管及精索表面半圈后刺入腹腔，送4號(hào)線入腹，再腹膜下由內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行半圈，戳孔處入腹腔勾出預(yù)留4號(hào)雙絲線，收緊結(jié)扎后體外打結(jié)固定;再取右側(cè)腹股溝區(qū)1.5 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，提起精索，于精索前內(nèi)側(cè)見未閉鞘狀突約9 mm，切開鞘狀突前壁，內(nèi)環(huán)口處提出腹膜拽出囊腫，游離后完整切除，鞘狀突完整分離至腹膜外脂肪處結(jié)扎切斷，遠(yuǎn)端鞘膜囊開窗引流出10 ml淡黃色清亮液體，無出血后逐層縫合。術(shù)中修正診斷：①右側(cè)腹陰囊鞘膜積液;②左側(cè)睪丸鞘膜積液。2例均順利完成手術(shù)，無明顯出血，術(shù)后無發(fā)熱，傷口愈合好。隨訪6個(gè)月，均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

2討論

腹陰囊鞘膜積液（abdominoscrota hydrocele，ASH）是一種罕見類型鞘膜積液，該病發(fā)病率低，病例分散，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診、漏診[1]。ASH診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)合查體和輔助檢查可明確診斷，查體多見“回彈球征”[2]，即陰囊囊腫質(zhì)軟，透光試驗(yàn)陽性，擠壓腹內(nèi)囊腫后陰囊精索內(nèi)囊腫增大，反之?dāng)D壓陰囊精索內(nèi)囊腫后腹內(nèi)囊腫增大，穿刺釋放陰囊內(nèi)囊腫后不久陰囊囊腫恢復(fù)原狀。彩超可見陰囊精索無回聲囊腫經(jīng)腹股溝管延伸至腹腔（啞鈴狀），必要時(shí)可行CT檢查明確診斷。ASH腹內(nèi)囊腫最易被誤診為腹膜后淋巴管瘤[3]，兩者均為囊性質(zhì)軟包塊，但后者一般呈多囊性，囊內(nèi)多有分隔，穿刺減壓后包塊變化不大，術(shù)后病理亦可鑒別。另外ASH還需與腹股溝斜疝、腹膜后畸胎瘤、腸系膜囊腫、腸重復(fù)畸形等鑒別。本案例中2例患兒術(shù)前影像分別提示淋巴管瘤、睪丸鞘膜積液，且因病例2患兒術(shù)前未系統(tǒng)行腹部彩超，術(shù)中告知家屬探查結(jié)果，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，因此，術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)查體并完善腹部影像，排除ASH。

ASH多在1歲內(nèi)發(fā)現(xiàn)，部分出生即有。ASH患兒同時(shí)伴附睪或睪丸異常，本病例1患兒術(shù)中見患側(cè)附睪囊腫，予以切除，未復(fù)發(fā)。ASH少量積液者可自行吸收，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響，若積液長(zhǎng)期存在可能會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，主要為包塊體積增大產(chǎn)生占位效應(yīng)壓迫周圍臟器，引起腎積水、輸尿管積水、膀胱體積減小、下肢水腫、睪丸畸形、睪丸扭轉(zhuǎn)壞死、睪丸惡變、包塊破裂、出血、癌變等，且睪丸惡性間皮瘤也有報(bào)道[4]。因此，建議早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，但目前關(guān)于最佳手術(shù)時(shí)間尚未統(tǒng)一。手術(shù)目的在于解除壓迫、避免復(fù)發(fā)和減少并發(fā)癥。手術(shù)入路包括：經(jīng)腹股溝、陰囊、腹腔鏡-腹股溝、腹腔鏡-陰囊、腹膜外-腹股溝等。ASH最初以腹股溝入路，完全切除鞘膜囊為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其可能因鞘膜囊附著附近結(jié)構(gòu)和變形腹股溝管解剖原因操作較困難，并發(fā)癥（如輸精管、精索損傷）發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)。有研究顯示[5]，ASH術(shù)后并發(fā)癥主要為陰囊或腹股溝區(qū)水腫、血腫，睪丸發(fā)育不全，輸精管、精索損傷等。王繼忠等[6]采用單經(jīng)腹入路，雖然可清楚分離腹內(nèi)囊腫，完整切除腹內(nèi)囊腫同時(shí)可靠修補(bǔ)腹股溝內(nèi)環(huán)口，避免疝發(fā)生，但其創(chuàng)傷大，傷口長(zhǎng)、且未降低復(fù)發(fā)率，目前臨床應(yīng)用較少。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，Martin K等[7]采用腹腔鏡輔助治療8例ASH患者，分別經(jīng)腹腔鏡切除腹內(nèi)囊腫和腹股溝入路切除陰囊囊腫，術(shù)后恢復(fù)好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。研究報(bào)道[8]，相比腹腔鏡-腹股溝入路，腹腔鏡-陰囊入路優(yōu)勢(shì)更明顯，其采用陰囊中縫切口，隱蔽且微創(chuàng)，避免了腹股溝區(qū)的解剖，可更清楚辨認(rèn)精索、輸精管、附睪，降低損傷風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)單切口可處理對(duì)側(cè)鞘膜積液和隱睪，切口少、成功率高、并發(fā)癥少且不影響復(fù)發(fā)率，已被證實(shí)為一種安全、有效和可靠的術(shù)式。本案例中2例患兒手術(shù)入路不同，病例1伴附睪囊腫，腹腔鏡-陰囊入路可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免了漏診;病例2以腹腔鏡-腹股溝入路，需解剖腹股溝管，手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，因此推薦腹腔鏡-陰囊入路治療ASH效果更佳。

參考文獻(xiàn)：

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[7]Martin K，Emil S，LabergeJ M.The value of laparoseo pyinthe Managemen to fabdominoserotal hydroceles[J].J Laparoendose Adv Surg Tech，2012，22（4）：419-421.

[8]馬亞貞.單孔腹腔鏡技術(shù)在隱睪癥治療中的應(yīng)用及臨床療效分析[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2018.

收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-02

編輯/杜帆