董燕鴻 邱偉芬 李曉梅 徐慧娟 畢倩 李春梅

摘要：目的? 探討集束化護(hù)理對(duì)三級(jí)血管留置針穿刺成功率的影響，為提高三級(jí)血管穿刺成功率提供臨床依據(jù)。方法? 選擇2018年3月～8月神經(jīng)內(nèi)科病房評(píng)估為三級(jí)血管的需要留置留置針的患者300例（600例次），將2018年3月～5月入院的150患者設(shè)為對(duì)照組，2018年6月～8月入院的150例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上分析穿刺失敗的原因，給予相應(yīng)改進(jìn)的集束化護(hù)理，比較兩組一針穿刺成功率、留置針穿刺滿(mǎn)意度、靜脈輸液時(shí)間。結(jié)果? 觀察組患者靜脈一針穿刺成功率為89.67%、留置針穿刺滿(mǎn)意度為96.00%，高于對(duì)照組的70.00%、90.33%，靜脈輸液時(shí)間為（3.45±0.58）min，短于對(duì)照組的（5.39±1.17）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 集束化護(hù)理措施應(yīng)用于三級(jí)血管患者有助于提高留置針靜脈穿刺成功率、留置針穿刺滿(mǎn)意度，從而縮短靜脈輸液時(shí)間。

關(guān)鍵詞：留置針;穿刺成功率;集束化護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.061

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0178-03

Abstract：Objective? To explore the effect of cluster nursing on the success rate of tertiary vascular indwelling needle puncture， and to provide a clinical basis for improving the success rate of tertiary vascular puncture.Methods? Choose 300 patients （600 cases） with indwelling needles from March to August 2018 who are evaluated as tertiary blood vessels in the neurology wards. 150 patients admitted from March to May 2018 were selected as the control group.150 patients admitted to hospital from June to August 2018 were set as the observation group. The control group was given routine care. The observation group analyzed the reasons for the puncture failure on the basis of the control group， and gave corresponding improved bundled care. They compared the success rate of one-needle puncture， satisfaction with indwelling needle puncture， and intravenous infusion time.Results? The success rate of one needle puncture in the observation group was 89.67%， the satisfaction rate of indwelling needle puncture was 96.00%， which was higher than the control group's 70.00% and 90.33%. The intravenous infusion time （3.45±0.58） min was shorter than that of the control group （5.39±1.17） min， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The application of bundled nursing measures to patients with tertiary vascular can help improve the success rate of indwelling needle venipuncture and satisfaction with indwelling needle puncture， thus shortening the time of intravenous infusion.

Key words：Indwelling needle;Success rate of puncture;Cluster nursing

靜脈留置針又稱(chēng)套管針，可用于輸液、輸血等，在臨床上使用廣泛。三級(jí)血管是指通過(guò)對(duì)局部靜脈和全身情況的評(píng)估大于5分及以上的血管[1]，扎止血帶后血管可以或不可以裸視，細(xì)滑、年齡大于70歲或伴水腫等。臨床上三級(jí)血管穿刺較為困難，對(duì)護(hù)士的操作技能提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，我科通過(guò)該研究尋找三級(jí)血管留置針靜脈穿刺失敗的原因，做現(xiàn)況調(diào)查，并力求用集束化護(hù)理的相關(guān)措施來(lái)提高靜脈穿刺成功率。集束化護(hù)理（care bundles）是解決特定情景下各種臨床問(wèn)題的一系列相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)匯集，比臨床實(shí)踐指南更具有針對(duì)性、涉及的范圍窄，更直接、更具操作性[2]。結(jié)合本院護(hù)理工作實(shí)際情況，自2018年6月起對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院三級(jí)血管留置靜脈留置針的患者實(shí)施集束化護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象? 選擇2018年3月～8月入住云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估為三級(jí)血管需要進(jìn)行外周靜脈留置留置針的患者300例（600例次），其中2018年3月～5月入院者設(shè)為對(duì)照組，2018年6月～8月入院者設(shè)為觀察組，各150例（300例次）。納入患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①外周靜脈符合外周靜脈評(píng)估大于5分及以上的血管[1]的患者;②需要進(jìn)行外周靜脈留置針輸液且拒絕深靜脈置管的患者;③生命體征平穩(wěn)。對(duì)照組男性81例，女性69例，年齡58～82歲，平均年齡（67.02±7.11）歲;觀察組男性86例，女性64例，年齡61～83歲，平均年齡（66.04±6.32）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核，所有患者均自愿簽署研究項(xiàng)目知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 患者入院后，接到醫(yī)囑給患者進(jìn)行輸液治療，由5年以上護(hù)齡的護(hù)師作為責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者外周血管進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行留置針靜脈穿刺，按李小寒等主編[3]《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第六版靜脈留置針輸液法給予常規(guī)靜脈留置針輸液與健康指導(dǎo)，記錄外周血管評(píng)估情況、靜脈輸液時(shí)間、靜脈穿刺例數(shù)、穿刺成功的例數(shù)及穿刺失敗的主要原因。對(duì)照組中三級(jí)血管留置針靜脈穿刺成功率為70%，總結(jié)分析外周三級(jí)血管的特征（細(xì)、滑、不易固定），其中靜脈穿刺失敗的原因?yàn)檠芗?xì)占42%，血管滑占22%，穿刺過(guò)深占18%，送針芯失敗占8%，患者肥胖占6%，患者不配合占4%，根據(jù)二八定律，血管細(xì)、滑和穿刺過(guò)深占82%，改進(jìn)重點(diǎn)應(yīng)為血管細(xì)、滑和穿刺過(guò)深方面。查閱文獻(xiàn)，尋找提高靜脈穿刺成功率的方法及技巧。

1.2.2觀察組? 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，除常規(guī)操作外，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，采取建立科室靜脈輸液小組、幫助外周血管擴(kuò)張、兩頭扎止血帶固定血管、輸液管調(diào)節(jié)器高調(diào)法加快回血、頸外靜脈留置針穿刺等措施來(lái)提高靜脈穿刺成功率。①科室建立靜脈輸液小組，專(zhuān)業(yè)的靜脈團(tuán)隊(duì)可有效提高穿刺成功率（A級(jí)推薦）[4]?？剖业撵o脈輸液小組由熱愛(ài)靜脈輸液治療，熱衷學(xué)習(xí)輸液最新進(jìn)展、最新技術(shù)，致力于努力提高靜脈穿刺成功率的5年以上護(hù)齡的護(hù)師自愿組成。小組成員參與醫(yī)院靜脈輸液治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、個(gè)別護(hù)士曾參加靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)，為患者靜脈穿刺失敗后會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查閱文獻(xiàn)、討論分析，改進(jìn)操作流程，不斷提高靜脈穿刺成功率。每名護(hù)士進(jìn)行操作嘗試不得超過(guò)2次，若2次均不成功，更換操作護(hù)士，重新選擇穿刺部位;②提高穿刺成功率，首先是幫助血管擴(kuò)張[5]。局部加熱能促進(jìn)血管擴(kuò)張，有效提高穿刺成功率。用溫?zé)峋凭坎翢岱缶苡行U(kuò)張血管、提高靜脈穿刺成功率。對(duì)外周血管評(píng)估較為細(xì)者，采用42℃～44℃熱75%酒精以小方紗濕熱敷血管1 min，促血管擴(kuò)張。具體的方法如下：75%酒精皮膚消毒液用不銹鋼小杯隔水加熱至42℃～44℃，用雙層6 cm×7 cm紗布浸濕，稍微擰干后濕敷在局部皮膚上1 min，扎止血帶，觀察淺靜脈充盈情況。用安爾碘皮膚消毒液外涂消毒2次后行靜脈留置針穿刺，記錄靜脈輸液的時(shí)間。③兩頭扎止血帶固定血管，在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)上（內(nèi)關(guān)穴處）各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺，該法適合兒童及成人中因消瘦、血管滑、不充盈、肌張力低下、衰竭及無(wú)力握拳患者。外周血管評(píng)估為較滑不易固定者，采用擬穿刺點(diǎn)上下10～15 cm兩頭扎止血帶，可有效固定血管，也可選用手背（止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根扎在2～5指的第一節(jié)指節(jié)處）等來(lái)協(xié)助靜脈穿刺;④輸液管調(diào)節(jié)器高調(diào)法加快回血。將調(diào)節(jié)器置于輸液管乳頭與茂菲氏滴管間上1/3位置[6]，或者調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，可加快回血速度，原理為調(diào)節(jié)器高位時(shí)，液體向后壓縮范圍較大，減少回血時(shí)所遇阻力。臨床工作中采取的方法是將調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，有利于回血，避免留置針穿刺過(guò)深導(dǎo)致穿刺失敗。⑤頸外靜脈留置針穿刺，頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，長(zhǎng)期住院的神經(jīng)內(nèi)科老年慢性病患者外周血管評(píng)估條件極差，無(wú)法進(jìn)行四肢靜脈留置針穿刺時(shí)或緊急搶救時(shí)采用頸外靜脈留置針穿刺[7]，可有效提高靜脈穿刺成功率。具體方法如下：患者取去枕平臥位，選取左邊或右邊頸外靜脈，頭偏向一側(cè)，肩下墊一薄枕，使病人頭低肩高，頸部伸展平直，充分暴露穿刺部位 。選擇穿刺點(diǎn)并消毒，護(hù)士立于床頭，取下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點(diǎn)[4]。留置針接已抽取3 ml生理鹽水的5 ml 注射器。常規(guī)消毒局部皮膚，范圍超過(guò)10 cm ，助手用手指按壓頸靜脈三角處（阻斷血流時(shí)靜脈充盈，便于穿刺），左手繃緊穿刺點(diǎn)上方皮膚，待靜脈充盈，右手持留置針與皮膚呈45°角進(jìn)針，入皮膚后呈25°角沿靜脈方向穿刺，邊進(jìn)針助手邊回抽注射器觀察有無(wú)回血，見(jiàn)回血后降低穿刺角度為10～15°，繼續(xù)進(jìn)針0.2 cm，回抽注射器保證有回血后，左手食指與中指固定并取消壓迫，右手后撤針芯約0.5 cm，持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)。右手抽出針芯后取下注射器，連接肝素帽、輸液器。見(jiàn)輸液暢通后再次消毒穿刺皮膚與針柄貼透明敷帖，血管外部分固定于耳后。記錄留置時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1三級(jí)血管留置針一針穿刺成功率? 根據(jù)外周靜脈評(píng)估表評(píng)估為三級(jí)血管的靜脈，留置針靜脈穿刺一針見(jiàn)血后置管成功或者一針未見(jiàn)血略退針調(diào)整方向后進(jìn)針置管成功者為一針穿刺成功。三級(jí)血管留置針一針穿刺成功率=三級(jí)血管留置針穿刺一針穿刺成功/三級(jí)血管留置針穿刺的總例次。

1.3.2留置針穿刺滿(mǎn)意度? 根據(jù)我院留置針穿刺滿(mǎn)意度調(diào)查表，具體內(nèi)容共6項(xiàng)：①使用留置針前護(hù)士是否向您介紹使用的必要性、注意事項(xiàng);②護(hù)士穿刺前是否認(rèn)真找血管;③血管穿刺困難是否采取措施;④是否一針穿刺成功;⑤穿刺疼痛是否能夠忍受;⑥穿刺后護(hù)士是否能夠?yàn)槟咨乒潭ā９?分，6分為滿(mǎn)意，5分以下為不滿(mǎn)意。采用問(wèn)卷調(diào)查方式，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄，統(tǒng)計(jì)患者的滿(mǎn)意度，所有問(wèn)卷發(fā)放以后由被調(diào)查者自己填寫(xiě)，對(duì)閱讀有困難者或者活動(dòng)受限者，由專(zhuān)人為其逐條誦讀條目，讓患者或家屬給出自認(rèn)為最恰當(dāng)?shù)牡梅帧?/p>

1.3.3 三級(jí)血管完成穿刺過(guò)程所需時(shí)間? 靜脈輸液為靜配中心配好的，從護(hù)士到患者床頭核對(duì)至靜脈穿刺結(jié)束記錄為止的時(shí)間，即靜脈輸液時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);以P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)施靜脈穿刺集束化護(hù)理后，觀察組三級(jí)血管留置針一針穿刺成功率高于對(duì)照組，患者對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，觀察組靜脈輸液時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

集束化護(hù)理被定義為將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案，該方案常常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確而且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施，這些措施能被臨床實(shí)踐接受，具有較強(qiáng)的可操作性，且它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[8]?？剖医㈧o脈輸液小組完成靜脈留置針的穿刺，減少了操作不熟練導(dǎo)致的失誤。采用75%酒精濕熱敷血管使血管擴(kuò)張，兩頭扎止血帶使較滑的血管易于固定，將調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端易見(jiàn)回血，避免留置針穿刺過(guò)深三項(xiàng)措施有效提高了靜脈穿刺成功率。但臨床上采取以上三種措施仍無(wú)法順利完成靜脈穿刺的患者仍有一部分，這部分患者往往是長(zhǎng)期住院治療，反復(fù)外周靜脈穿刺，沒(méi)注意保護(hù)好外周血管，導(dǎo)致外周血管條件極差，無(wú)法進(jìn)行四肢血管的外周靜脈穿刺。為了減輕患者的痛苦，對(duì)于外周無(wú)法進(jìn)行靜脈穿刺的血管通過(guò)頸外靜脈留置留置針，有效提高了靜脈穿刺成功率，與丁汀等[9]研究相一致，不足的是輸液的順利滴入與患者的體位有關(guān)，需要關(guān)注患者的體位。

臨床上住院患者普遍需要輸液，靜脈穿刺技術(shù)常被看作護(hù)士技術(shù)水平高低的一項(xiàng)指標(biāo)。通過(guò)集束化護(hù)理，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，靜脈輸液小組成員按照標(biāo)準(zhǔn)化靜脈輸液留置針靜脈穿刺，有效的提高了三級(jí)血管靜脈穿刺成功率。本研究中實(shí)施靜脈穿刺集束化護(hù)理后，三級(jí)血管留置針一針穿刺成功率89.67%，高于未實(shí)施集束化護(hù)理的70.00%，差異有統(tǒng)汁學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施靜脈穿刺集束化護(hù)理后患者對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)滿(mǎn)意度96.00%，高于未實(shí)施集束化護(hù)理的90.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明實(shí)施靜脈穿刺集束化護(hù)理有助于提高一針穿刺的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了患者的負(fù)面心理壓力，增強(qiáng)了患者的安全感，從而提高了滿(mǎn)意度，由于神經(jīng)內(nèi)科患者多為老年、長(zhǎng)期住院的患者，外周血管細(xì)、滑、不易固定，評(píng)估為三級(jí)血管的較多，穿刺難度較大，耗費(fèi)時(shí)間較多。本研究中實(shí)施靜脈穿刺集束化護(hù)理后靜脈輸液時(shí)間（3.45±0.58）min短于未實(shí)施集束化護(hù)理的（5.39±1.17）min，差異具有統(tǒng)汁學(xué)意義（P<0.05）。靜脈治療小組成員針對(duì)三級(jí)血管較為突出的問(wèn)題，如血管細(xì)、血管滑、穿刺過(guò)深等做了一系列針對(duì)性較強(qiáng)的改進(jìn)措施，優(yōu)化了靜脈輸液流程。護(hù)士不會(huì)再對(duì)擬穿刺的靜脈進(jìn)行盲目穿刺，而是先對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，采取集束化護(hù)理措施進(jìn)行靜脈穿刺，縮短了靜脈輸液時(shí)間。

綜上所述，評(píng)估為三級(jí)血管的患者通過(guò)集束化護(hù)理措施，提高了靜脈留置針穿刺一針成功率、靜脈穿刺滿(mǎn)意度、縮短靜脈輸液時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率，同時(shí)也減輕了低年資護(hù)士遇到困難血管穿刺時(shí)的畏懼心理，增強(qiáng)了護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)的自信心，贏得了患者的尊重和滿(mǎn)意，提升了我科的護(hù)理質(zhì)量，尤其是對(duì)于因技術(shù)、費(fèi)用等限制不能開(kāi)展中心靜脈置管的地區(qū)與科室，值得借鑒。本研究仍有一定的局限性，如研究前查閱資料不夠全面、研究中樣本量不夠大，僅限于神經(jīng)內(nèi)科等，我科護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中還應(yīng)積極探索。

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收稿日期：2018-12-26;修回日期：2019-02-18

編輯/馮清亮