方伶俐 陳珍 趙振超 鄧元 周明慧

摘 要：在黨和國家積極提倡建構分級診療服務體系的背景下，武漢市于2016年開始正式實施分級診療制度，逐步推進醫(yī)療資源的合理配置，以實現(xiàn)醫(yī)療服務均等化。因此，通過定性和定量的研究方法，總結歸納了武漢市分級診療制度的發(fā)展歷程和實施現(xiàn)狀，并結合課題組的實地調研，深度剖析武漢市分級診療制度實施中存在的問題，從而有針對性地提出相關政策建議，以求更合理地構建武漢市分級診療服務體系，加快實施進程。

關鍵詞：武漢市;分級診療制度;實施現(xiàn)狀;對策研究

2009年我國新一輪深化醫(yī)改的提出與實施，標志著“導向式”分級診療制度的開始[1]。實行分級診療制度是完善醫(yī)療服務體系，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一。針對依然嚴重的看病貴、看病難的問題，謀求醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，就需要落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”，優(yōu)化提升醫(yī)療資源利用效率，規(guī)范基層群眾就醫(yī)秩序[2]。2015年頒布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求，分級診療轉診模式必須走向完善。盡管國家早就指明了分級診療制度的方向，但是大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的看病人數(shù)仍然差距懸殊[3]。為進一步了解分級診療制度的實施效果，本課題組以武漢市作為個案，于2019年7—8月間進行實地調研。通過此次調研，課題組較為全面地掌握了武漢市分級診療制度的推進情況，并基于此深入剖析了武漢市分級診療制度實施中存在的問題，為進一步推行分級診療制度的構建與實施，從政策導向角度提供參考建議。

一、武漢市分級診療制度的提出與實施

2016年1月25日，《武漢市分級診療工作實施方案》經(jīng)由武漢市人民政府頒布實施。該方案明確指出，武漢市分級診療制度建設分兩步走：到2017年，整體加強政策體系的完善，初步構建分級診療協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)有條理、有層次、高效地下沉優(yōu)質醫(yī)療資源，圍繞全科醫(yī)生建設，逐漸擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，致力于提高醫(yī)療資源利用效率，充分保障整體效益，構建安全穩(wěn)定的就醫(yī)秩序。到2020年，基本構建成一個優(yōu)質高效的全市醫(yī)療服務體系，其特點是具有科學的布局、適度的規(guī)模、合理的層級，職責分工明確，逐步形成符合武漢市實際的分級診療模式。①

（一）推廣試點階段（2016—2017年底）

在此階段，武漢市政府實施“點面結合”策略，將整區(qū)分級診療試點推進到漢陽區(qū)和6個新城區(qū)——黃陂、新洲、江夏、蔡甸、東西湖、漢南區(qū)。同時引導其他各區(qū)，充分結合自身實際，以醫(yī)療聯(lián)合體為支撐，以高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病為分級診療突破口，按照自愿的原則，對于常見病、多發(fā)病患者，支持和指引他們打消顧慮，方便快捷地就近選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診。同時，大醫(yī)院要調整診療結構，逐漸限制普通門診比例，將大醫(yī)院的普通門診、康復和護理等項目逐漸轉移給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構[4]。

至2017年底，武漢市分級診療制度在黃陂、新洲、江夏、蔡甸、東西湖、漢南區(qū)6個新城區(qū)和漢陽區(qū)的試點工作已經(jīng)完成。①

（二）全面推進階段（2018年至今）

基于前期試點，全市各區(qū)、各級醫(yī)療機構都在不斷探索如何更好地在本區(qū)域內(nèi)實施分級診療，使之成為一種直接推動力，以整體上提升分級診療服務能力。為此，武漢市政府投入400萬元專項經(jīng)費，用于建設遠程聯(lián)動、健康醫(yī)療的醫(yī)聯(lián)體服務平臺，完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，規(guī)范各級別、類別醫(yī)療機構之間的轉診制度。在大力推進分級診療制度實施的同時，各級政府紛紛開展分級診療實施效果評估工作，總結整合經(jīng)驗，并及時修正試點工作中出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化方案，使政策體系和體制機制更加完善。事實上，由于每個區(qū)的具體措施各具特色，因此尚無統(tǒng)一的適用所有區(qū)域的分級診療實施大框架。

二、武漢市分級診療制度實施的調查分析

（一）調查對象

課題組采取隨機抽樣的方法，于2019年7—8月間走訪了武漢市12家醫(yī)療服務機構。其中包括3個三級醫(yī)院，分別是同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院;4個二級醫(yī)院，分別是中南醫(yī)院、武漢市第八醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院、武漢市紫荊醫(yī)院;5個一級醫(yī)療機構，分別是湖北大學社區(qū)衛(wèi)生服務站、勞動街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、新華街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、寶豐街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、吳家山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

在這12家醫(yī)療機構的調研中，課題組分別采取了問卷調查和深入訪談的方式。一方面，隨機抽取250名患者進行結構式問卷調查，共發(fā)放250份問卷，回收問卷220份，有效問卷220份。220名調查對象中，19.1%為農(nóng)村居民，80.9%為城市居民;男性和女性各有110名，分別占比50%。年齡構成以中青年為主，20—40歲之間的共143人，占被調查者總數(shù)的65%。學歷構成中，高中及以下文化程度共30人，占比13.6%;?？苹虮究茖W歷者有160名，占比72.8%;研究生及以上共30人，占比13.6%。被調查者醫(yī)保覆蓋率較為廣泛，有197人參保，占比89.5%。另一方面，隨機選取12家醫(yī)療服務機構的部分醫(yī)務工作者，以及患者與家屬，進行深入訪談。

（二）調查情況分析

1.居民對分級診療的認知情況及知曉途徑

通過調查發(fā)現(xiàn)，220名調查對象中，知曉分級診療制度的僅有60人，知曉率僅為27.3%，72.7%的被調查者表示并不知道有分級診療制度。進一步來看，被調查者知曉分級診療制度更多的是通過課題組此次的問卷調查，這部分居民占總調查人數(shù)的64.5%。被調查者知曉分級診療的其他途徑主要為新聞、報刊、媒體與社區(qū)宣傳。

2.居民的首診地點及影響因素

通過對220名患者的調查發(fā)現(xiàn)，患常見病時，42人首診選擇社區(qū)醫(yī)院，占比19.2%;83人首診選擇二級醫(yī)院，占比37.7%;95人首診選擇三級醫(yī)院，占比43.2%。數(shù)據(jù)表明，大部分居民患病首診仍然選擇直接去二級醫(yī)院或三級醫(yī)院，愿意前往基層醫(yī)療機構首診的人數(shù)不到兩成。

進一步調查發(fā)現(xiàn)，武漢市居民首診醫(yī)療機構的選擇受多個因素的影響。如表3所示，按選擇頻數(shù)高低各影響因素依次為醫(yī)療設備先進程度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護人員專業(yè)水平、費用及報銷比例、與家庭住址的距離?？梢姡用駥κ自\醫(yī)療機構的選擇多是依據(jù)醫(yī)療機構的軟、硬件條件與各類醫(yī)療資源，尤其是，在基層醫(yī)院就診時，患者最擔心因軟、硬件設施的限制錯過了最佳就診時間。

值得一提的是，盡管醫(yī)保費用報銷比例也是影響分級診療首診的重要因素之一，但是據(jù)了解，武漢市現(xiàn)行的醫(yī)保報銷比例，包括目前已經(jīng)實施的不同級別醫(yī)院的差異化醫(yī)保起付線，在各級醫(yī)療機構間的差別甚微，差別不大的醫(yī)保政策不足以影響患者的就醫(yī)行為，分流患者的杠桿作用較弱（見表4）。

3.居民的下轉意愿及原因

在220名調查對象中，愿意在康復期轉診到基層醫(yī)院的人數(shù)僅占40%，大部分患者仍然想留在大醫(yī)院進行醫(yī)治。其中基層醫(yī)院醫(yī)療水平低下、轉診手續(xù)復雜是患者不愿下轉的兩大主要原因。其他原因則包括報銷流程不便利、上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的就醫(yī)費用差別不大等。

4.基層醫(yī)療服務人才的供給

在強化基層醫(yī)療服務機構建設的過程中，相比于硬件設施，醫(yī)療人才的培養(yǎng)則顯得更加困難。通過走訪武漢市衛(wèi)生健康委員會、東西湖區(qū)衛(wèi)生健康委員會等政府部門，課題組了解到，目前以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療服務人才數(shù)量極為短缺，百姓認可度低，服務能力有限，甚至在上級醫(yī)院下轉病人時，基層醫(yī)院無法進行后續(xù)的治療，給分級診療制度的實施增加了阻力。

5.醫(yī)護工作者對醫(yī)聯(lián)體建設的態(tài)度

建立一個高效嚴密的醫(yī)聯(lián)體機制，對推進分級診療的實施尤為重要。通過與多個醫(yī)護工作者的訪談了解到，醫(yī)聯(lián)體的建設對基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院來說是一個雙贏的過程，作為醫(yī)務人員他們十分支持醫(yī)聯(lián)體建設。而且盡管短期內(nèi)政府需要投入更多的專項資金來推進醫(yī)聯(lián)體的建設，且建設成效難以立即體現(xiàn)，但從長期來看，醫(yī)聯(lián)體能夠通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術手段實現(xiàn)上下轉診暢通，轉入轉出得以追溯，可以有效地整合醫(yī)療資源，提供優(yōu)質高效的診療服務，促進各級醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。但是，目前醫(yī)聯(lián)體尚未發(fā)揮充分的作用，患者上轉的隨意性較大，下轉也僅依賴于患者和醫(yī)生的主觀判斷，且各級醫(yī)院之間的信息化程度嚴重不足[5]。

（三）結論

1.分級診療制度知曉率低

調查結果顯示，居民對分級診療制度的知曉率普遍較低，且知曉途徑主要依靠本問卷或新聞、報刊等一些傳統(tǒng)媒體?？梢姡F(xiàn)階段政府和各級醫(yī)療機構對分級診療的宣傳方式較為有限，效果較差，一些沒有閱讀報刊習慣或不常關注新聞媒體的居民錯失了了解分級診療制度的機會，難以及時了解醫(yī)療體制改革等相關信息[6]。

2.基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療水平有待提高

長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的設施先進程度和醫(yī)生專業(yè)水平遠遠落后于二級、三級醫(yī)院，無法全面滿足患者的就醫(yī)需求，因此，基層首診的目標難以實現(xiàn)[7]。研究結果顯示，僅有19.1%的被調查者愿意選擇基層醫(yī)院首診，這表明患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構信任度較低。而且醫(yī)護人員專業(yè)水平、醫(yī)療設備先進程度、醫(yī)療費用及報銷比例、就醫(yī)環(huán)境等均是患者選擇首診地點的考量因素，為此，基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療水平亟待提高，從而增強患者的信任度與認可度，進一步提高首診率。

3.上下轉診手續(xù)復雜

根據(jù)調查情況來看，愿意在治療康復期轉診到基層醫(yī)院的患者僅占四成。與基層醫(yī)院的醫(yī)生訪談時我們也了解到，很少會有患者愿意下轉到基層醫(yī)院，更多患者轉診都是選擇上轉，前往更好的二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。這不僅與基層醫(yī)療服務機構的水平有限有關，更為重要的是，復雜的轉診手續(xù)也在一定程度上阻礙了雙向轉診的推進。一方面，上轉患者面臨一些不確定風險，如重復檢查、增加治療成本、延誤治療加重病情等;另一方面，因基層用藥范圍受限，對于下轉患者的服務，難免會陷入非同質化、非連續(xù)性的困境[8]。

4.醫(yī)聯(lián)體建設效果有限

為推進分級診療制度的實施，武漢市各醫(yī)院都在積極推進醫(yī)聯(lián)體建設，促進資源共享、信息互通，可現(xiàn)實中，基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間仍然存在資源與信息壁壘?，F(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體建設僅局限于形式上的合作，大醫(yī)院對基層醫(yī)院不了解，基層醫(yī)院與上級醫(yī)院進行交流也存在信息障礙，導致基層醫(yī)院與上級醫(yī)院之間無法完全實現(xiàn)資源共享。不僅如此，醫(yī)聯(lián)體的建設缺少完備的規(guī)章制度，建設成效缺乏相應的評估標準。這些都使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院間資源共享、信息互通的目標難以實現(xiàn)[9]。

三、推進武漢市分級診療制度實施的對策

（一）加大宣傳力度，提高居民踐行分級診療制度的主動性

政府應加大力度，宣傳與普及分級診療制度。針對不同年齡、不同文化程度的群眾，應采取不同的宣傳形式和手段，提高宣傳工作的效率。除了要注重新聞、報刊、宣傳欄等傳統(tǒng)宣傳渠道外，還可以利用衛(wèi)健委官方網(wǎng)站、各級醫(yī)療機構官方網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體手段，從分級診療的主要目標、雙向轉診政策、醫(yī)保報銷優(yōu)惠、專家下沉坐診信息等方面加大宣傳，提高群眾對制度的知曉度與認可度[10]。

（二）強化基層醫(yī)療水平，推動基層首診目標實現(xiàn)

研究表明，就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療設備先進程度是居民選擇首診地點的兩個重要因素。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構醫(yī)療設備落后、就醫(yī)環(huán)境差強人意、患者對基層醫(yī)院的信任感和認同度低下、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構人才匱乏、基層首診目標難以實現(xiàn)等問題，政府需要加大對基層的投入，將優(yōu)質的醫(yī)療資源逐步下沉，為基層醫(yī)療機構配備必要的設施設備，改善基層就醫(yī)環(huán)境，補齊基層短板[11]。同時，還需要建立一支過硬的全科醫(yī)生隊伍，確保其數(shù)量、質量、規(guī)范性，制訂合理有效的基層人才培養(yǎng)計劃，出臺與其配套的職務晉升、學習培訓等方面的激勵政策，吸引更多優(yōu)秀人才前往基層醫(yī)療服務機構執(zhí)業(yè)。

（三）暢通轉診渠道，簡化轉診程序

一方面，要大力破除各級醫(yī)院的信息壁壘，盡量避免出現(xiàn)轉診信息不透明，耽誤病人病情的情況;另一方面，要簡化轉診程序，讓轉診更加暢通無阻。同時，要制定明確的轉診標 準，雙向轉診的指標和模式的規(guī)劃要科學有效，要扎扎實實地做好分級診療雙向轉診工作，切實為老百姓著想，達到減輕國家財政負擔目的。

（四）實行績效激勵制度，提高專家醫(yī)生積極性

對于上級醫(yī)院的醫(yī)生，可以在各醫(yī)院建立以公益為導向、激勵為目的的績效考核機制，鼓勵他們到基層坐診、培訓，多勞多得，優(yōu)效優(yōu)酬，暢通人才流動機制，從醫(yī)療供給方提升服務水平，保證服務質量。對于長期在基層工作的衛(wèi)生人員，當其面對職稱晉升任職資格評審時，可根據(jù)傾斜原則，將基層工作年限作為加分項，通過逐步優(yōu)化基層衛(wèi)生人員的晉升優(yōu)惠政策，增加基層工作的吸引力，使基層衛(wèi)生人員愿意進來，也愿意留下。

（五）實行差異化醫(yī)保報銷政策，引導患者就醫(yī)分流

由于目前武漢市的醫(yī)保政策沒有充分發(fā)揮患者分流的杠桿作用，政府應該適度拉開不同病種、不同級別醫(yī)療機構之間的醫(yī)保報銷比例，加大基層首診的報銷比例，科學地調整醫(yī)保報銷政策，并向基層醫(yī)療機構傾斜，發(fā)揮分級診療政策的引領作用，促進患者有序就醫(yī)。

（六）創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式，加強醫(yī)療體建設，實現(xiàn)信息共享

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出，全面建成統(tǒng)一權威、互聯(lián)互通的人口健康信息平臺，規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務模式。加強全民健身科技創(chuàng)新平臺和科學健身指導服務站點建設，建立信息共享、互聯(lián)互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結合。①醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的各級醫(yī)院可以通過信息技術手段加強交流，做到信息互通、資源共享，充分發(fā)揮科技引領作用，對各項業(yè)務系統(tǒng)進行整合、聯(lián)通，如支持預約掛號、雙向轉診、遠程會診等，避免患者進行重復檢查或問診，讓患者能放心地選擇基層醫(yī)院，進一步推動分級診療制度的實施。

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Study on the Present Situation，Problem and Countermeasure of the Grading Diagnosis and Treatment System in Wuhan city

FANG Ling-li，CHEN Zhen，ZHAO Zhen-chao，DENG Yuan，ZHOU Ming-hui

（School of Political and Law and Public Administration，Hubei University，Wuhan 430062，China）

Abstract：Under the background that the Party and the state actively advocate the construction of hierarchical diagnosis and treatment service system，Wuhan City began to formally implement the hierarchical diagnosis and treatment system in 2016，and gradually promoted the rational allocation of medical resources in order to realize the equalization of medical services. Therefore，through qualitative and quantitative research methods，this paper summarizes the development course and implementation status of Wuhan graded diagnosis and treatment system，and analyzes the problems existing in the implementation of Wuhan graded diagnosis and treatment system in depth with the field investigation of the research group，so as to put forward relevant policy suggestions in order to construct Wuhan graded diagnosis and treatment service system more reasonably and speed up the implementation process.

Key words：Wuhan City;Grading diagnosis and treatment system;Implementation status;Countermeasure research