馮秀蓉 馬會玲 周雅 付曉翠

(漢中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，陜西 漢中 723000)

當(dāng)前終末期腎病在我國的發(fā)生率逐年上升，維持性血液透析是護(hù)理終末期腎病患者重要的手段[1]。透析患者在透析時(shí)應(yīng)建立一條穩(wěn)定通暢的血管通路，是透析成功與否的重要因素。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用的血管通路，但由于各種因素的影響，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難，也伴隨有各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文研究了在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用正念減壓療法體系預(yù)防透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月我院接受維持性血液透析并建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的終末期腎病患者186例，納入標(biāo)準(zhǔn)：正常溝通表達(dá)能力；符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究期間無死亡情況發(fā)生，透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析期間建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；本院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；臨床資料完整；初診患者，年齡40～70歲，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；器質(zhì)性心腦疾患；妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏；腎臟移植。隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組，各93例。對照組男52例，女41例；年齡(57.02±5.19)歲，體重指數(shù)(24.11±2.10) kg/m2，透析時(shí)間(10.08±1.93)個(gè)月，病程(2.48±0.22)年；原發(fā)疾?。耗I炎61例，腎動(dòng)脈硬化22例，糖尿病腎病7例，多囊腎3例。觀察組男50例，女43例；年齡(57.44±6.33)歲，體重指數(shù)(24.22±2.48) kg/m2，透析時(shí)間(10.13±2.10)個(gè)月，病程(2.56±0.34)年；原發(fā)疾?。耗I炎63例，腎動(dòng)脈硬化20例，糖尿病腎病6例，多囊腎4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)血液透析護(hù)理。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予正念減壓療法護(hù)理，具體：(1)培訓(xùn)正念減壓專科護(hù)士6名，至少具備5年以上腎內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)及3年以上心理護(hù)理工作經(jīng)歷；本科及以上護(hù)理教育學(xué)歷；具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。每月進(jìn)行正念減壓療法相關(guān)知識考核，發(fā)現(xiàn)存在的問題與隱患，分析原因后進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行血液透析的臨床路徑管理方法，以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理干預(yù)為研究縱軸，根據(jù)患者的護(hù)理需求，全程貫穿護(hù)理?；颊叱鲈汉螅瑢颊弑救思捌浼覍龠M(jìn)行電話、微信或者QQ監(jiān)督和指導(dǎo)，向患者及家屬講述維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的重要性，避免內(nèi)瘺壓迫，教患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺狀況。(3)護(hù)理內(nèi)容：每周進(jìn)行1次正念減壓的訓(xùn)練，時(shí)間為每周二晚飯后18：00～19：00，時(shí)間彈性可調(diào)整，地點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)中心，共8次。指導(dǎo)患者做“健瘺操”，反復(fù)手捏橡皮圈或握力球、進(jìn)行握拳動(dòng)作或前臂上下擺動(dòng)操作，5～6次/d，15～20 min/次。兩組護(hù)理觀察8周。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失，透析時(shí)血流量不足甚至消失，內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯，局部聽診雜音消失。(2)采用終末期腎病維持性血液透析患者護(hù)理依從性量表對患者的依從性進(jìn)行判定，包括液體攝入依從、透析方案依從、用藥依從、飲食依從等四個(gè)維度23個(gè)條目，每個(gè)條目1～5級評分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。(3)護(hù)理前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。(4)采用SF-36健康量表在護(hù)理后評定患者的生活質(zhì)量，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥9例(9.7%)，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥1例(1.1%)。觀察組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥低于對照組(P<0.05)。

2.2依從性比較 護(hù)理期間觀察組的液體攝入、透析方案、用藥、飲食等依從評分都顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組依從性評分比較

2.3焦慮與抑郁情緒評分比較 兩組護(hù)理后焦慮與抑郁評分都顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，觀察組評分也低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后心理障礙評分對比

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；治療后組間比較，#P<0.05。

2.4生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理后觀察組的活力、社會功能、健康變化、精神健康等評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較[分，

3 討 論

終末期腎病是危害人類健康的常見病、多發(fā)病之一，具有很高的致殘率與死亡率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指身體鄰近的淺表動(dòng)靜脈血管通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，具有壽命長、手術(shù)操作方便、通暢率高、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢[3-4]。正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)的一種系統(tǒng)的冥想訓(xùn)練方法，可加強(qiáng)情緒管理，也可有效減輕個(gè)體壓力，提高個(gè)體身心調(diào)節(jié)能力。正念減壓中的三個(gè)要點(diǎn)是觀察、描述和參與，需要有意識地練習(xí)，不作評判，集中精神在某一件事上、不抗拒、有效的行為[5]。本研究顯示，觀察組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥低于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組護(hù)理后焦慮與抑郁評分都顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，觀察組評分也低于對照組(P<0.05)，表明正念減壓療法能減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，緩解焦慮與抑郁情緒。在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥方面，要積極進(jìn)行內(nèi)瘺日常維護(hù)指導(dǎo)，保持皮膚清潔，預(yù)防內(nèi)瘺感染，透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，需用無菌敷料進(jìn)行覆蓋[6-7]。

依從性是患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，若血液透析患者的依從性差，將影響治療與護(hù)理的進(jìn)展，降低其生活質(zhì)量[8]。本研究顯示，護(hù)理期間觀察組的液體攝入、透析方案、用藥、飲食等依從評分都顯著高于對照組(P<0.05)，表明正念減壓療法的應(yīng)用能提高患者的依從性。主要在于該方法使得患者與護(hù)理人員建立了密切的溝通關(guān)系，加強(qiáng)了患者對護(hù)理人的信任，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，進(jìn)而改變不良生活方式，建立對血液透析的正確認(rèn)識，提高治療的依從性[9]。

理想的血管通路是血液透析開展和實(shí)施的基礎(chǔ)，加強(qiáng)內(nèi)瘺栓塞的預(yù)防護(hù)理是保證內(nèi)瘺正常使用的前提，也是提高患者生活質(zhì)量的保障。本研究顯示，護(hù)理后觀察組的活力、社會功能、健康變化、精神健康等評分顯著高于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，正念減壓療法體系加強(qiáng)調(diào)了對慣性消極自動(dòng)模式的處理，引導(dǎo)個(gè)體通過對情緒、軀體、思想的感知體驗(yàn)來及時(shí)覺察并消除負(fù)面心理情緒，增強(qiáng)患者的自我控制感，從而提高患者的生活質(zhì)量[10]。不過本研究也有一定的局限性，研究病例數(shù)相對較少，正念減壓療法的具體機(jī)制分析還不明確，研究時(shí)間也比較短，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析。