王勤

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，上海 201400)

近年來由于抗生素的濫用及各類侵入性治療的使用，導致細菌耐藥性的產生及院內感染的情況較為嚴重。相對其他多重耐藥細菌，產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌在在臨床上最為常見。超廣譜β內酰胺酶主要包括TEM、SHV、CTX-M、PER、VEB等類型。這類水解酶具有廣泛的水解底物譜，能破壞青霉素類和頭孢菌素類結構中的β內酰胺酶環(huán)，使之失去抗菌活性致使細菌耐藥，常常給臨床治療帶來困難[1]。本研究對我院住院患者腸道定植及與臨床分離出來的ESBLs大腸埃希菌進行同源性分析了解臨床標本中病原體是否與腸道中篩查出的ESBLs大腸埃希菌具有相關性。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科2018年7—12月臨床分離標本中產ESBLs大腸埃希菌(剔除同一病人分離的菌株)共15株，同期住院患者主動篩查出的ESBLs大腸埃希菌株根據(jù)菌落形態(tài)，生化反應，藥敏試驗等挑出的可疑同源性菌株47株，共計62株。

1.2試劑及儀器 培養(yǎng)基：梅里埃ESBLs顯色培養(yǎng)基。細菌鑒定板條：革蘭氏陰性細菌鑒定卡GN13、革蘭氏陰性細菌藥敏卡片AST-GN13。主要儀器：恒溫箱、Comepack-2細菌鑒定儀、CHEF MAPPER XA脈沖場凝膠電泳系統(tǒng)、 Gel Doc XR+型凝膠成像系統(tǒng)。

1.3檢測方法 經(jīng)主動篩查用ESBLs顯色培養(yǎng)基篩查出住院患者的產ESBLs大腸埃希菌株后用Comepack-2細菌鑒定儀進行細菌鑒后，通過菌落形態(tài)，生化反應，藥敏試驗選出來的與近期臨床感染患者分離出產ESBLs大腸埃希菌疑似同源性標本進行脈沖場凝膠電泳分析。

2 結 果

2.1在62株標本中運用軟件分析有4株菌株的PFGE圖譜一致，相似性達100%。八組菌株(每組各2株)的相似性達到85%以上，其中有兩組菌株的的相似性分別達到達到93.8%及94.4%。

2.2各科室ESBLs大腸埃希菌定植率 我院2018年7—8月各科室在入院24 h(1 631例)患者及入院1周后(1 510例)患者定植情況：ICU、大內科、外科差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.06、8.61、4.84，P<0.05)；其他科室差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 臨床各科室在入院24 h及入院1周后ESBLs大腸埃希菌定植率

3 討 論

在62株做同源性分析的標本中有一組(4株)菌株的PFGE圖譜相似性達100%。均在內科病區(qū)：內一(2株分別分離自7月20日及7月21日的肛拭)、內二(1株分離自7月19日中段尿標本)、內三(1株分離自7月23日肛拭)。3株肛拭均為住院1周后采樣，提示這3例患者(55歲、83歲、84歲)腸道定植的菌株可能來源于7月19日中段尿中分離出的菌株。還有一組(2株)菌株的PFGE圖譜相似性達94.4%：骨科(1株分離自7月17日肛拭)，內二科(1株分離自7月21日中段尿標本)提示骨科患者定植的菌株導致內二科患者(65歲)發(fā)生感染的可能性。另一組(2株)菌株的PFGE圖譜相似性達93.8%。分別是五官科(1株分離自7月23日肛拭子)、婦科(1株分離自8月3日肛拭子)提示婦科住院患者(70歲)定植的菌株可能來源于五官科住院患者。除第三組婦科與五官科處于相同的病區(qū)，其他2組菌株均分布于不同病區(qū)。經(jīng)進一步調查發(fā)現(xiàn)由于病區(qū)間的護工及患者家屬間有流動的可能性，導致存在交叉感染或腸道定植的可能性。

ESBLs菌株的產生及傳播取決于下列多種因素；感染源(感染者或定植者)、易感人群(高齡、患嚴重疾病、免疫力低下、多次侵入性操作、近期手術患者等)、抗菌藥物合理使用、感染控制措施執(zhí)行力度等。本文顯示外科、內科及ICU入院1周后各科室定植率高于入院24 h內的定植率(P<0.05)。此外三組高度同源相似度菌株中疑似被感染或被定植的住院患者的年齡均較大。由此可見，免疫力低下及侵入性操作易導致ESBLs定植率增加。

定植是指微生物存在某一部位，并能繁殖，但無癥狀及體征。皮膚、鼻咽口腔、泌尿生殖道和腸道為四個常見的微生物定植部位，其中以腸道最為重要，這些微生物寄生在體內不引起疾病，當機體抵抗力下降或受外界因素影響時，成為致病菌造成機體感染即引起內源性感染[2]，約有40%～60%的ICU醫(yī)院感染為內源性感染。內源性定植可通過病原體在體內進行移位而實現(xiàn)傳播。外源性感染以接觸為主，尤其以醫(yī)務人員手為主要傳播媒介，20%～40%為通過醫(yī)務人員手接觸交叉感染。其次為各種侵入性操作[3]。住院患者中ICU，手術科室、燒傷科等重點科室的感染率比他其他科室發(fā)生多重耐藥交叉感染及傳播的風險更大。而定植者是ESBLs傳播的一個源頭。

在我國，目前一般不推薦對多重耐藥定植患者進行常規(guī)的去定植，僅在多重耐藥菌采取第一層措施(常規(guī)預防與控制措施)未控制時可考慮去定植(強化的干預措施)，(如鼻腔的MRSA的去定植治療)。此外，美國感染控制與流行病學專家委員會(APIC)指南[4]建議對ICU及有高風險可能導致MRSA手術部位感染的外科手術等可使用去定植策略。但對腸道部位的ESBLs目前尚無有效的去定植措施。英國多重耐藥格蘭仕陰性菌的預防與控制指南(節(jié)選)也指出不推薦常規(guī)對口腔或消化道多重耐藥菌去定植處理[5]。

主動篩查(ASC)是對住院患者或入住重點科室的患者進行微生物學標本采集培養(yǎng)，明確無癥狀的MDROs攜帶者，對其采取防護隔離措施，減少MDROs院內感染的發(fā)生率。平時在醫(yī)療護理工作中做好院感管理工作、合理使用抗菌藥物、加強醫(yī)務人員及工勤人員院感知識教育培訓，好標準預防及環(huán)境清潔消毒工作即可有效預防產ESBLs大腸埃希菌的傳播、定植與感染。但一些重點部門(如重癥監(jiān)護室、燒傷科、腫瘤病房)是患者交叉感染的重災區(qū)。針對性地對重點部門及目標人群患者(如腹部手術患者)或產ESBLs大腸埃希菌發(fā)生院內感染爆發(fā)的情況下可采取主動篩查措施是有必要的。此外建議在篩查ESBLs大腸埃希菌基礎上，再進行耐碳青霉烯類大腸埃希菌的篩查更具有意義。2015年11月英國醫(yī)療感染學會(HIS)聯(lián)合工作小組發(fā)布了多重耐藥革蘭陰性菌的防控建議也提出對高風險人群主動篩查，而不是被動監(jiān)測(一般推薦)[5]。

本研究僅針對住院病人的主動篩查，未涉及到院內醫(yī)務人員及工勤人員的腸道定植情況調查。這些人作為直接與患者接觸的人員如自身有多重耐藥菌定植及手衛(wèi)生不規(guī)范情況也是導致院內感染不容小覷的一個因素。當集中照護患者時應監(jiān)控所有人員手衛(wèi)生[5]，手衛(wèi)生對降低院感及MDRO有重要作用。