王志斌 王凱斌 賀伯偉

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽 712009)

食管賁門癌為臨床上常見的惡性腫瘤，在我國具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)。手術(shù)為該病的主要治療方法，可根治性切除癌變部位，提高患者的生存率[1]。食管賁門癌切除后吻合術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵步驟[2]。本文探討了食管賁門癌不同吻合方法對(duì)胃食管反流作用的影響，希望為手術(shù)方法的改進(jìn)和臨床治療提供理論依據(jù)和指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2019年2月我院診治的食管賁門癌患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究且得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；術(shù)前無胃食管反流癥狀；行胃鏡、病理確診為食管賁門癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，具有手術(shù)治療指征；術(shù)前未經(jīng)化療、放療及其他治療；年齡20～70歲，既往均無胸、腹部手術(shù)史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；依從性差；臨床資料缺乏。隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組，各31例。對(duì)照組男15例，女16例，年齡(56.10±3.89)歲，體重指數(shù)(23.11±3.14) kg/m2；腫瘤部位：中上段11例，下段9例，賁門癌11例；Ⅰ期19例，Ⅱ期12例；鱗癌19例，腺癌12例。觀察組男14例，女17例，年齡(56.35±4.22)歲，體重指數(shù)(23.09±2.89) kg/m2；腫瘤部位：中上段10例，下段11例，賁門癌10例；Ⅰ期17例，Ⅱ期14例；鱗癌18例，腺癌13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)吻合，為食管胃機(jī)械吻合術(shù)。觀察組：給予基于胃底折疊的抗反流吻合方法。選用美國強(qiáng)生公司SDH管狀吻合器，賁門癌采用經(jīng)左胸切口或腹部正中切口，下段食管癌采用經(jīng)左胸切口，中上段食管癌采用經(jīng)右胸及腹腔雙切口。游離食管和全胃，切除癌灶所在部位，清掃淋巴結(jié)后行食管壁全層荷包縫合，向食管腔內(nèi)置入抵釘座，收緊結(jié)扎荷包縫線，將食管賁門壁組織均勻結(jié)扎在抵釘座中心桿上，在交界處切斷處切斷，延伸殘胃長度，將管狀吻合器伸入胃腔內(nèi)，將殘胃上引至胸內(nèi)，吻合器中心桿于胃底側(cè)高點(diǎn)穿出，險(xiǎn)擊發(fā)吻合器，完成吻合與切割，撤出吻合器，吻合口周圍胃壁與周圍胸膜。

1.3觀察指標(biāo) 在術(shù)后7 d對(duì)兩組患者進(jìn)行胃食管反流癥狀評(píng)分：0分，無癥狀；1分，偶爾發(fā)生胃食管反流；2分，經(jīng)常發(fā)生胃食管反流，需要就醫(yī)治療；3分，頻繁嚴(yán)重胃食管反流癥狀并且影響日常生活；在術(shù)前1 d與術(shù)后7 d進(jìn)行食管壓力與食管pH監(jiān)測(cè)。使用美國Medtronic公司生產(chǎn)的PC POLYGRAFHR型食管腔內(nèi)壓力測(cè)定儀與的Digitrapper MK型食管pH監(jiān)測(cè)記錄儀進(jìn)行測(cè)定。記錄兩組的術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)后1個(gè)月發(fā)生的喉返神經(jīng)損傷、切口感染、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 患者均順利完成手術(shù)與吻合，兩組術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2胃食管反流評(píng)分對(duì)比 術(shù)后7 d，觀察組0分28例，1分2例，2分1例；對(duì)照組0分14例，1分10例，2分3例，3分4例。觀察組術(shù)后7 d的胃食管反流評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3食管壓力與食管pH值對(duì)比 兩組術(shù)后7 d的食管靜息壓力與食管pH值都顯著低于術(shù)前1 d(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組食管壓力與食管pH值變化對(duì)比

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；治療后組間比較，#P<0.05。

2.4并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組喉返神經(jīng)損傷1例，乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%；對(duì)照組喉返神經(jīng)損傷2例，切口感染2例，肺部感染3例，乳糜胸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.0%。觀察組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

手術(shù)切除是食管賁門癌的主要治療手段，但大多數(shù)患者的預(yù)后較差，主要在于很多患者術(shù)后諸多不適，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究[5]顯示在食管癌術(shù)后的患者中，有60%左右的患者可出現(xiàn)不同程度的胃食管反流、反酸、惡心、吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀[6]。本研究顯示，所有患者都順利完成手術(shù)與吻合，兩組術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d的胃食管反流評(píng)分顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于胃底折疊的抗反流吻合方法的應(yīng)用能改善患者的術(shù)后胃食管反流癥狀，縮短患者的住院時(shí)間。從機(jī)制上分析，該方法在吻合時(shí)保持胃處于無張力狀態(tài)，荷包縫合包括食管壁全層，可防止食管壁組織滑脫；并且該方法有利于吻合釘定形，能加固縫合食管肌層與胃壁，從而減少術(shù)后胃食管反流的發(fā)生[7]。

食管下括約肌高壓帶是抗反流機(jī)制的關(guān)鍵，食管下括約肌的切除是造成胃食管反流的主要原因。在吻合口無抗反流的情況下，胃食管反流的程度也取決于食管pH值[8]。本研究顯示，兩組術(shù)后7 d的食管靜息壓力與食管pH值都顯著低于術(shù)前1d(P<0.05)，不過觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，基于胃底折疊的抗反流吻合方法能使胸腔胃維持一定的正壓，提高殘余食管酸清除功能，使得胃有足夠的長度經(jīng)縱隔食管床上提至頸部，有利于食管靜息壓力與食管pH值恢復(fù)正常[9]。本研究還顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照(P<0.05)，表明基于胃底折疊的抗反流吻合方法降低了因手術(shù)者吻合技術(shù)差異而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性[10]。不過由于實(shí)驗(yàn)條件所限，本研究沒有對(duì)患者的長期預(yù)后進(jìn)行隨訪分析，這將是下一步的研究方向。