王志斌 王凱斌 賀伯偉

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽 712009)

食管賁門癌為臨床上常見的惡性腫瘤，在我國具有發(fā)病率高、死亡率高等特點。手術為該病的主要治療方法，可根治性切除癌變部位，提高患者的生存率[1]。食管賁門癌切除后吻合術是手術的關鍵步驟[2]。本文探討了食管賁門癌不同吻合方法對胃食管反流作用的影響，希望為手術方法的改進和臨床治療提供理論依據(jù)和指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2019年2月我院診治的食管賁門癌患者62例，納入標準：患者知情同意本研究且得到本院倫理委員會的批準；術前無胃食管反流癥狀；行胃鏡、病理確診為食管賁門癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，具有手術治療指征；術前未經(jīng)化療、放療及其他治療；年齡20～70歲，既往均無胸、腹部手術史；臨床資料完整。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；依從性差；臨床資料缺乏。隨機將患者分為觀察組與對照組，各31例。對照組男15例，女16例，年齡(56.10±3.89)歲，體重指數(shù)(23.11±3.14) kg/m2；腫瘤部位：中上段11例，下段9例，賁門癌11例；Ⅰ期19例，Ⅱ期12例；鱗癌19例，腺癌12例。觀察組男14例，女17例，年齡(56.35±4.22)歲，體重指數(shù)(23.09±2.89) kg/m2；腫瘤部位：中上段10例，下段11例，賁門癌10例；Ⅰ期17例，Ⅱ期14例；鱗癌18例，腺癌13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)吻合，為食管胃機械吻合術。觀察組：給予基于胃底折疊的抗反流吻合方法。選用美國強生公司SDH管狀吻合器，賁門癌采用經(jīng)左胸切口或腹部正中切口，下段食管癌采用經(jīng)左胸切口，中上段食管癌采用經(jīng)右胸及腹腔雙切口。游離食管和全胃，切除癌灶所在部位，清掃淋巴結后行食管壁全層荷包縫合，向食管腔內(nèi)置入抵釘座，收緊結扎荷包縫線，將食管賁門壁組織均勻結扎在抵釘座中心桿上，在交界處切斷處切斷，延伸殘胃長度，將管狀吻合器伸入胃腔內(nèi)，將殘胃上引至胸內(nèi)，吻合器中心桿于胃底側高點穿出，險擊發(fā)吻合器，完成吻合與切割，撤出吻合器，吻合口周圍胃壁與周圍胸膜。

1.3觀察指標 在術后7 d對兩組患者進行胃食管反流癥狀評分：0分，無癥狀；1分，偶爾發(fā)生胃食管反流；2分，經(jīng)常發(fā)生胃食管反流，需要就醫(yī)治療；3分，頻繁嚴重胃食管反流癥狀并且影響日常生活；在術前1 d與術后7 d進行食管壓力與食管pH監(jiān)測。使用美國Medtronic公司生產(chǎn)的PC POLYGRAFHR型食管腔內(nèi)壓力測定儀與的Digitrapper MK型食管pH監(jiān)測記錄儀進行測定。記錄兩組的術中出血量、吻合時間、術后住院時間、手術時間等圍手術指標。記錄兩組術后1個月發(fā)生的喉返神經(jīng)損傷、切口感染、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1圍手術期指標對比 患者均順利完成手術與吻合，兩組術中出血量、吻合時間、手術時間等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的術后住院時間顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術指標對比

2.2胃食管反流評分對比 術后7 d，觀察組0分28例，1分2例，2分1例；對照組0分14例，1分10例，2分3例，3分4例。觀察組術后7 d的胃食管反流評分顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3食管壓力與食管pH值對比 兩組術后7 d的食管靜息壓力與食管pH值都顯著低于術前1 d(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組食管壓力與食管pH值變化對比

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；治療后組間比較，#P<0.05。

2.4并發(fā)癥情況對比 觀察組喉返神經(jīng)損傷1例，乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%；對照組喉返神經(jīng)損傷2例，切口感染2例，肺部感染3例，乳糜胸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.0%。觀察組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

手術切除是食管賁門癌的主要治療手段，但大多數(shù)患者的預后較差，主要在于很多患者術后諸多不適，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究[5]顯示在食管癌術后的患者中，有60%左右的患者可出現(xiàn)不同程度的胃食管反流、反酸、惡心、吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀[6]。本研究顯示，所有患者都順利完成手術與吻合，兩組術中出血量、吻合時間、手術時間等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的術后住院時間顯著少于對照組(P<0.05)；觀察組術后7 d的胃食管反流評分顯著少于對照組(P<0.05)，表明基于胃底折疊的抗反流吻合方法的應用能改善患者的術后胃食管反流癥狀，縮短患者的住院時間。從機制上分析，該方法在吻合時保持胃處于無張力狀態(tài)，荷包縫合包括食管壁全層，可防止食管壁組織滑脫；并且該方法有利于吻合釘定形，能加固縫合食管肌層與胃壁，從而減少術后胃食管反流的發(fā)生[7]。

食管下括約肌高壓帶是抗反流機制的關鍵，食管下括約肌的切除是造成胃食管反流的主要原因。在吻合口無抗反流的情況下，胃食管反流的程度也取決于食管pH值[8]。本研究顯示，兩組術后7 d的食管靜息壓力與食管pH值都顯著低于術前1d(P<0.05)，不過觀察組高于對照組(P<0.05)。從機制上分析，基于胃底折疊的抗反流吻合方法能使胸腔胃維持一定的正壓，提高殘余食管酸清除功能，使得胃有足夠的長度經(jīng)縱隔食管床上提至頸部，有利于食管靜息壓力與食管pH值恢復正常[9]。本研究還顯示觀察組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照(P<0.05)，表明基于胃底折疊的抗反流吻合方法降低了因手術者吻合技術差異而導致并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術的安全性[10]。不過由于實驗條件所限，本研究沒有對患者的長期預后進行隨訪分析，這將是下一步的研究方向。