許克 楊枋 謝應海 王培斌

[摘要] 目的 探究中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。 方法 對2017年1月～2019年9月淮南市第一人民醫(yī)院診治的135例甲狀腺乳頭狀癌患者進行臨床研究，根據(jù)患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將其分為未轉(zhuǎn)移組（72例）和轉(zhuǎn)移組（63例）。記錄兩組患者的臨床資料和病史資料，采用血細胞自動分析儀檢測NLR值，采用全自動生化分析儀檢測患者的生化指標，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TgAb水平。采用logistic回歸模型分析發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析NLR和血清TgAb對發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。 結(jié)果 轉(zhuǎn)移組的腫瘤直徑、尿酸、尿素氮、肌酐、總膽紅素、NLR和血清TgAb高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者性別、年齡、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、合并甲狀腺腫、腫瘤數(shù)量、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。logistic回歸模型顯示NLR和血清TgAb水平升高是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P < 0.05）。NLR聯(lián)合血清TgAb[AUC = 0.874，95%CI（0.816～0.932），靈敏度=89.76%，特異度=90.58%]預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值明顯優(yōu)于NLR[AUC = 0.753，95%CI（0.673～0.833），靈敏度=76.53%，特異度=79.12%]和血清TgAb[AUC = 0.796，95%CI（0.724～0.869），靈敏度=80.47%，特異度=83.91%]單獨檢測。結(jié)論 NLR和血清TgAb水平異常升高均與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測有助于預測甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險，從而為臨床制訂針對性干預方案提供參考。

[關(guān)鍵詞] 中性粒細胞/淋巴細胞比值;甲狀腺球蛋白抗體;甲狀腺乳頭狀癌;頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R736.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0093-05

Relationship between NLR， TgAb and cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma

XU Ke ? YANG Fang ? XIE Yinghai ? WANG Peibin

Department of General Surgery， Huainan First People′s Hospital， Anhui Province， Huaian ? 232007， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between neutrophil to lymphocyte ratio （NLR）， thyroglobulin antibody （TgAb） and cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma. Methods A clinical study was conducted on 135 patients with papillary thyroid carcinoma diagnosed and treated in Huainan First People′s Hospital from January 2017 to September 2019. The patients were divided into the non-metastatic group （72 cases） and the metastatic group （63 cases） according to whether they had cervical lymph node metastasis. Clinical data and medical history of patients in the two groups were recorded. NLR value was measured by automatic blood cell analyzer， biochemical indicators of the patients were measured by automatic biochemical analyzer， and serum TgAb level was measured by enzyme-linked immunosorbent assay. Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of cervical lymph node metastasis， and receiver operating characteristic （ROC） curve was used to predict the value of NLR and serum TgAb for cervical lymph node metastasis. Results Tumor diameter， uric acid， urea nitrogen， creatinine， total bilirubin， NLR and serum TgAb were significantly higher in the metastatic group than in the non-metastatic group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in gender， age， history of hypertension， history of coronary heart disease， history of diabetes， combined goiter， number of tumors， cholesterol， triglyceride， high density lipoprotein and low density lipoprotein （P > 0.05）. Logistic regression model showed that elevated NLR and serum TgAb levels were independent risk factors for cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma （P < 0.05）. The clinical value of NLR combined with serum TgAb [AUC = 0.874， 95%CI （0.816 - 0.932）， sensitivity = 89.76%， specificity = 90.58%] in predicting cervical lymph node metastasis was significantly better than that of NLR [AUC = 0.753， 95%CI （0.673 - 0.833）， sensitivity = 76.53%， specificity = 79.12%] and serum TgAb [AUC = 0.796， 95%CI （0.724 - 0.869）， sensitivity = 80.47%， specificity = 83.91%] alone. Conclusion Abnormally elevated levels of NLR and serum TgAb levels are closely related to the occurrence of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma. Early combined detection is helpful to predict the risk of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma， so as to provide reference for clinical development of targeted intervention programs.

[Key words] Neutrophil to lymphocyte ratio; Thyroglobulin antibody; Papillary thyroid carcinoma; Cervical lymph node metastasis

2018年甲狀腺癌的新發(fā)病例數(shù)約為57萬人，占惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的3.1%，死亡人數(shù)約為4萬人，占惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.4%[1]。甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀癌約占85%，并且預后最好[2]。但是甲狀腺乳頭狀癌依然存在腫瘤轉(zhuǎn)移的風險，導致患者病情惡化[3]。根據(jù)文獻報道，甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達80%，如何對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行診斷并據(jù)此擬定后續(xù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃手術(shù)方案是目前的研究重點之一[4]。炎性相關(guān)指標中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與乳腺癌和肺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，與腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)存在一定相關(guān)性，并且NLR值增高與腫瘤患者的不良預后密切相關(guān)[5-6]。甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）常見于甲狀腺疾病患者的血清中，與甲狀腺病變的發(fā)生密切相關(guān)[7]。在甲狀腺癌患者中血清TgAb水平明顯升高，是甲狀腺癌的潛在腫瘤標志物分子[8]。但是目前對于NLR和TgAb在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的相關(guān)研究較少，本研究通過檢測NLR值和血清TgAb水平，旨在探討其在甲狀腺乳頭狀癌患者中的水平及其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年9月淮南市第一人民醫(yī)院診治的甲狀腺乳頭狀癌患者135例作為研究對象，納入標準：①經(jīng)病理學診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌;②臨床資料完整;③患者接受腺葉全切手術(shù)，輔之以淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標準：①合并其他類型腫瘤;②存在自身免疫性疾病;③存在肝腎功能損傷;④復發(fā)患者;⑤非首次接受手術(shù)治療患者;⑥存在全身性感染性疾病。根據(jù)患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將其分為未轉(zhuǎn)移組（72例）和轉(zhuǎn)移組（63例）。患者入院后與院方簽署知情同意書，臨床研究開展經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 生理生化指標檢測

采集患者的空腹靜脈血5 mL，8000 r/min（離心半徑12.5 cm）離心20 min后將上清液轉(zhuǎn)移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存，待所有入組患者的血清樣本采集結(jié)束后統(tǒng)一進行檢測。采用血細胞自動分析儀（美國貝克曼庫爾特科技有限公司，型號：LH750）檢測患者的NLR值。采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特科技有限公司，型號：AU5800）檢測患者尿酸、尿素氮、肌酐、總膽紅素、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等指標，使用配套檢測試劑盒進行生化指標檢測，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書以及儀器操作規(guī)范進行。血清TgAb檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用TgAb檢測試劑盒（上海晶抗生物工程有限公司，貨號：JK-6130，規(guī)格：96T）進行檢測，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、合并甲狀腺腫情況、腫瘤直徑和腫瘤數(shù)量，以及兩組患者的生理生化指標，包括尿酸、尿素氮、肌酐、總膽紅素、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、NLR和TgAb。以甲狀腺乳頭狀瘤患者的NLR和TgAb均值作為logistic回歸分析的臨界值，分別為NLR=2.99和TgAb=10.75 ng/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。應用logistic回歸模型分析發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，受試者工作特征曲線（ROC）評估NLR和血清TgAb對發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料及生理生化指標與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

轉(zhuǎn)移組的腫瘤直徑、尿酸、尿素氮、肌酐、總膽紅素、NLR和血清TgAb高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者性別、年齡、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、合并甲狀腺腫、腫瘤數(shù)量、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 ? 甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料及生理生化指標

與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（x±s）

注：NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值;TgAb：甲狀腺球蛋白抗體

2.2 甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的logistic回歸分析

建立非條件logistic回歸模型，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，賦值有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=0。初步選擇腫瘤直徑、尿酸水平、尿素氮水平、肌酐水平、總膽紅素水平、NLR值和血清TgAb水平作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析可知：NLR和血清TgAb水平升高是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 NLR比值和血清TgAb水平對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

采用ROC曲線下面積評估NLR比值和血清TgAb水平對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，結(jié)果顯示NLR的AUC為0.753，95%CI（0.673～0.833），最佳截斷值為2.91，靈敏度、特異度分別為76.53%、79.12%;血清TgAb的AUC為0.796，95%CI（0.724～0.869），最佳截斷值為10.48 ng/L，靈敏度、特異度分別為80.47%、83.91%;NLR聯(lián)合血清TgAb預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.874，95%CI（0.816～0.932），靈敏度、特異度分別為89.76%、90.58%。見圖1。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療主要包括淋巴結(jié)清掃和甲狀腺切除兩個部分，對于頸部淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的患者可行治療性淋巴結(jié)清掃，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶存在殘留的情況下可以進一步進行預防性淋巴結(jié)清掃，防止甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)[9-10]。目前臨床上雖然能夠以頸部彩超的結(jié)果作為是否行預防性淋巴結(jié)清掃的標準，但是頸部彩超存在診斷敏感性和特異性差等局限性，使得該標準存在較大的不合理性[11]。因此尋求與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的生物標志物分子對預防性淋巴結(jié)清掃具有一定的臨床指導價值。

甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中腫瘤細胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及腫瘤血管生成是引起腫瘤轉(zhuǎn)移的主要因素[12]。NLR是反映機體免疫功能和炎性反應的重要指標，在卵巢癌和直腸癌患者中均能夠檢測到NLR值的提高，與腫瘤患者的腫瘤轉(zhuǎn)移和不良預后密切相關(guān)[13-14]。NLR值升高與中性粒細胞數(shù)增加密切相關(guān)，而腫瘤相關(guān)中性粒細胞在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，如Wang等[15]的研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞能夠產(chǎn)生并分泌明膠酶，明膠酶作用于胰腺癌細胞的胞外基質(zhì)蛋白并催化其降解，導致細胞的黏附能力下降，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。同時，Stojkov等[16]的研究結(jié)果表明來源于中性粒細胞的氧自由基能夠抑制淋巴細胞的細胞毒性，同時抑制腫瘤細胞外基質(zhì)的黏附促進功能，導致腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和復發(fā)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者當中NLR值明顯升高，提示患者體內(nèi)存在一定程度的免疫機能紊亂的炎性反應，并且提示腫瘤相關(guān)中性粒細胞存在異常增殖的現(xiàn)象。進一步通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)NLR是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，NLR值每上升1，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風險增加2.333倍，推測其原因，可能是因為隨著甲狀腺乳頭狀癌的病情發(fā)展，患者體內(nèi)的腫瘤相關(guān)中性粒細胞異常增殖，導致患者NLR升高。腫瘤相關(guān)中性粒細胞產(chǎn)生大量的明膠酶和氧自由基并作用于腫瘤細胞的胞外基質(zhì)，導致胞外基質(zhì)降解和胞外基質(zhì)的細胞間黏附功能下降，進而促進甲狀腺乳頭狀癌細胞的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-18]。

TgAb是自身免疫性甲狀腺疾病的標志物，在甲狀腺癌患者當中血清TgAb水平普遍升高，并且與甲狀腺癌患者的不良預后密切相關(guān)[19]。同時，TgAb在甲狀腺癌細胞的增殖、遷移和干細胞特性調(diào)控過程中均發(fā)揮重要作用。如Shen等[20]的研究表明TgAb能夠上調(diào)甲狀腺癌細胞中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）和MMP13蛋白的表達，MMP9和MMP13屬于金屬蛋白酶家族，能夠促進胞外基質(zhì)的降解，二者表達量上調(diào)會促進腫瘤細胞外基質(zhì)的降解，從而促進甲狀腺癌細胞轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者當中血清TgAb水平明顯升高，提示在甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病過程中存在自身免疫性反應，腫瘤發(fā)病過程中產(chǎn)生的大量Tg蛋白被自身產(chǎn)生的TgAb抗體中和。進一步通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清TgAb是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，血清TgAb水平每上升1 ng/L，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風險增加2.995倍，推測其原因，可能是因為TgAb能夠上調(diào)MMP9和MMP13等金屬蛋白酶的表達，導致細胞外基質(zhì)被大量分解，造成腫瘤細胞的黏附能力下降，導致甲狀腺乳頭狀癌細胞的轉(zhuǎn)移。同時TgAb能夠促進細胞外信號調(diào)節(jié)激酶2（ERK2）和絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK）等腫瘤血管新生相關(guān)信號通路的活化，使得腫瘤血管大量生成，甲狀腺乳頭狀癌細胞通過新生血管進行轉(zhuǎn)移[21]。

結(jié)果還顯示，NLR聯(lián)合血清TgAb預測甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值較高，ROC曲線下面積為0.874，靈敏度、特異度分別為89.76%、90.58%，明顯優(yōu)于NLR、血清TgAb單獨預測的價值。提示早期檢測甲狀腺乳頭狀癌患者NLR、血清TgAb水平，可作為臨床預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風險的重要生化標志物。

綜上所述，NLR和血清TgAb水平異常升高均與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測有助于預測甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險，從而為臨床制訂針對性干預方案提供參考。

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（收稿日期：2019-12-26 ?本文編輯：顧家毓）