潘鋒

普通外科是外科系統(tǒng)最大的專科，涉及器官?gòu)V，疾病種類多，收治患者數(shù)量大。急腹癥和惡性腫瘤是普通外科常見疾病，由于疾病特點(diǎn)和治療方式等多種原因，患者圍術(shù)期感染新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)較高。由湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科分會(huì)和武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)牽頭，在中國(guó)科學(xué)院院士、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院陳孝平教授和王國(guó)斌教授的指導(dǎo)下，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科陶凱雄教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科張必翔教授團(tuán)隊(duì)，共同撰寫了國(guó)內(nèi)首個(gè)《新型冠狀病毒肺炎背景下普通外科診療防控工作建議》（簡(jiǎn)稱《建議》）。陳孝平院士指出，在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中應(yīng)始終保持科學(xué)的態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的精神，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，普通外科的防護(hù)問題尤其需要得到格外重視。要提高醫(yī)護(hù)人員的診治及防護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化感染應(yīng)急技術(shù)訓(xùn)練，最大程度降低醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染，充足的防護(hù)裝備，有力的生活保障是對(duì)一線醫(yī)務(wù)工作者的最好保護(hù)，也是戰(zhàn)勝疫情的重要支撐，普通外科診療防控工作建議為減少院內(nèi)感染，更好地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及外科手術(shù)患者提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)指導(dǎo)。

保障門診工作安全

陳孝平教授介紹說，在黨中央的正確領(lǐng)導(dǎo)和全國(guó)人民的共同努力下，新冠肺炎防控形勢(shì)出現(xiàn)積極向好態(tài)勢(shì)，各地醫(yī)療中心門診將逐步恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，外科門診人流量也將陸續(xù)增加。就診人員特別是潛在無癥狀新冠肺炎患者與醫(yī)護(hù)人員和保潔人員之間存在廣泛接觸，極易造成交叉感染，因此建議醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)輕癥患者通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就診，避免造成門診擁擠，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)采取多種措施保障門診工作安全。

陳孝平教授介紹，《建議》提出首先要加強(qiáng)患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員、保潔人員等門診各類人員的防護(hù)，各醫(yī)療中心可通過官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、門診大廳等渠道強(qiáng)化患者及家屬的診前宣教，每名患者最多允許1名家屬陪護(hù);有呼吸道癥狀、發(fā)熱或與新冠肺炎患者在半個(gè)月內(nèi)有密切接觸史的人都要進(jìn)行發(fā)熱門診排查，患者和家屬必須佩戴口罩，遵守門診秩序;醫(yī)護(hù)和保潔人員要采取穿工作服、戴外科口罩或N95口罩、戴一次性圓帽、戴手套等防護(hù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行門診預(yù)約制度，患者分時(shí)間段診療，每次接診一位患者，避免診室人員擁擠。

《建議》要求醫(yī)護(hù)人員在接觸患者、患者體液或污染品后應(yīng)及時(shí)更換手套，使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)規(guī)定。保潔人員應(yīng)及時(shí)處置門診醫(yī)療和生活垃圾，保持門診環(huán)境衛(wèi)生。普通外科雖然門診侵入性檢查設(shè)備相對(duì)較少，但仍需注意門診相關(guān)儀器設(shè)備等物品表面的消毒。門診工作開始前和結(jié)束后使用次氯酸鈉消毒液對(duì)桌面、椅子及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒。門診空氣需凈化消毒，在診室內(nèi)有人的情況下以通風(fēng)為主;如診室自然通風(fēng)不良，建議有條件的可采用機(jī)械通風(fēng)，但需注意對(duì)通風(fēng)設(shè)備定期清潔。門診工作全部結(jié)束后，診室無人時(shí)需采用紫外照射消毒法或超低容量噴霧法等對(duì)診室進(jìn)行徹底消毒。

陳孝平教授說，因新冠肺炎有1～14天不等的潛伏期，外科醫(yī)生問診除需收集常規(guī)的普通外科疾病相關(guān)信息外，還應(yīng)詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史，特別是患者及家屬近期有無與來自于湖北地區(qū)人員的接觸史及所在社區(qū)街道有無疑似或確診病例等，對(duì)有高危接觸史的患者需提高警惕，同時(shí)需留意患者有無發(fā)熱、干咳、呼吸困難等新冠肺炎的常見表現(xiàn)，建議把血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查列為常規(guī)檢查，如有異?？蛇M(jìn)一步行咽試子核酸檢測(cè)，確保不漏診一例新冠肺炎。2020年1月30日發(fā)表于《柳葉刀》的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了99例新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床特征。結(jié)果表明，患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱最為常見，其次為咳嗽、氣促和肌痛乏力，少部分病例也可表現(xiàn)為頭痛、腹瀉和惡心嘔吐等，因此外科門診需重視對(duì)發(fā)熱的鑒別診斷。新冠肺炎發(fā)熱多為持續(xù)中低熱且伴呼吸系統(tǒng)癥狀，而普通外科常見感染性疾病如膽道系統(tǒng)炎癥、胰腺炎和闌尾炎等也可導(dǎo)致發(fā)熱，但都是以間歇熱、馳張熱為主，普通外科門診腫瘤患者較多，腫瘤性發(fā)熱多以波狀熱為主。值得警惕的是部分新冠肺炎患者會(huì)有腹瀉、腹痛等消化道癥狀，門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真排查并對(duì)其他已知病毒性、細(xì)菌性及真菌性肺炎進(jìn)行鑒別，若有疑似新冠肺炎表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排查。

防控病房交叉感染

陳孝平教授介紹，《建議》對(duì)外科病房防控布置、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)、非醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)提出了具體的建議和要求。

《建議》要求，為避免由于入院患者處于新冠病毒感染潛伏期或無癥狀新冠病毒感染，而與其他患者或家屬接觸后發(fā)生院內(nèi)交叉感染，疫情期間外科病房?jī)?nèi)所有病室建議設(shè)置為單人單間以便后續(xù)隔離管理，同時(shí)要做好病區(qū)空氣與地面消毒。在病房有人的情況下，每天至少2次開窗自然通風(fēng)，每次不少于1小時(shí);在病房無人的情況下可用紫外線消毒，每天1～2次，每次照射時(shí)間不少于30分鐘。消毒時(shí)密閉門窗，消毒充分后開窗通風(fēng)，無窗房間及儲(chǔ)物間應(yīng)定時(shí)機(jī)械排風(fēng)并用紫外線消毒，術(shù)后恢復(fù)室應(yīng)保證24小時(shí)使用專用排風(fēng)設(shè)備換氣通風(fēng)，治療室、換藥室、恢復(fù)室紫外線消毒由過去的每天1次增加為每天2次。病區(qū)地面和樓道可用有效含氯濃度1000 mg/L的消毒液擦拭或噴灑消毒，每天2次;地面清掃應(yīng)保持濕式清掃，遇到污染應(yīng)及時(shí)消毒處理。

同時(shí)要做好外科病區(qū)物品消毒。病房?jī)?nèi)患者高頻接觸過的物品表面，如病床護(hù)欄、床頭、床尾、桌子、呼叫器、監(jiān)護(hù)儀、門把手等應(yīng)每天消毒，用有效含氯濃度1000 mg/L的消毒液擦拭，擦拭30分鐘后再用清水擦拭干凈;不耐腐蝕的物品使用75%乙醇擦拭消毒兩遍，體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、護(hù)目鏡等醫(yī)療器具和物品使用后用75%乙醇擦拭消毒。對(duì)確診或疑似新冠肺炎患者使用后的床單、被罩等紡織物，使用雙層黃色垃圾袋密封同時(shí)貼上新冠病毒標(biāo)識(shí)，交被服庫(kù)統(tǒng)一消毒清洗并做好交接記錄。因新冠病毒可能具有潛在的糞口傳染性，因此對(duì)確診或疑似新冠肺炎患者使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便等，均應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封并貼上新冠病毒標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療廢物處理。

陳孝平教授說，外科病區(qū)由于非醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)量大，人員聚集，加大了病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員不僅接觸大量患者而且也和其他醫(yī)護(hù)人員廣泛接觸，極易造成交叉感染，《建議》強(qiáng)調(diào)要做好病房醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)對(duì)住院患者及家屬健康教育?？剖覒?yīng)集中展開針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)新冠病毒知識(shí)培訓(xùn)和防護(hù)隔離知識(shí)培訓(xùn)，合理排班，實(shí)行輪班制，加強(qiáng)和重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員要在正確佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作，在接觸疑似或確診新冠肺炎病例時(shí)需及時(shí)正確提高防護(hù)級(jí)別。普通外科病房?jī)?nèi)的傷口換藥、拔除引流管、更換造口袋等?？撇僮鞔嬖诨颊哐骸Ⅲw液和排泄物暴露的風(fēng)險(xiǎn)，這些?？撇僮鲬?yīng)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》標(biāo)準(zhǔn)做好防護(hù)。正確的手衛(wèi)生是減少接觸傳播的有效措施，接觸患者前后和脫手套后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按要求完成個(gè)人手衛(wèi)生。

嚴(yán)格防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)

陳孝平教授說，如何更好地開展普通外科臨床工作，如何妥善處理需要手術(shù)治療的患者已經(jīng)成為疫情期間亟待解決的問題，當(dāng)前疫情下普通外科的醫(yī)療工作中應(yīng)在遵循防控原則的基礎(chǔ)上更嚴(yán)格地把握手術(shù)指征，重點(diǎn)推薦進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療，以達(dá)到符合疫情防護(hù)條件下的個(gè)體化治療目的。對(duì)于擇期手術(shù)患者建議暫不手術(shù)治療，可待疫情控制后擇期手術(shù);對(duì)于限期手術(shù)患者，在不影響患者病情控制和治療效果的前提下可將手術(shù)時(shí)機(jī)酌情延遲;對(duì)于中晚期惡性腫瘤患者，經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)MDT討論后如預(yù)期新輔助治療效果良好，在與患者家屬充分溝通后可先行新輔助治療，待疫情控制后再行手術(shù)治療;預(yù)期新輔助治療效果不佳或患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈時(shí)，在充分溝通后可手術(shù)治療。對(duì)于急診手術(shù)患者，排除可疑新冠肺炎后可按正常手術(shù)流程進(jìn)行治療;疑似或確診新冠肺炎的急診手術(shù)患者，需上報(bào)科室及醫(yī)院管理部門并在與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室溝通后，在嚴(yán)格防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式需慎重慎重，對(duì)于一般情況及心肺功能良好的患者可考慮行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于高齡、一般情況差、心肺功能不良的患者，為了減輕人工氣腹長(zhǎng)時(shí)間對(duì)循環(huán)呼吸功能的影響，盡量行開腹手術(shù)。

陳孝平教授介紹，《建議》提出了詳細(xì)的手術(shù)防護(hù)流程。在手術(shù)前準(zhǔn)備階段，對(duì)疑似或確診為新冠肺炎的患者應(yīng)遵從醫(yī)院統(tǒng)一管理佩戴警示標(biāo)識(shí)，戴外科口罩，病歷貼警示標(biāo)簽。管床醫(yī)師穿戴防護(hù)用品后使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車護(hù)送患者，經(jīng)專用通道、電梯至手術(shù)室設(shè)立的專用隔離區(qū)，以避免手術(shù)室污染。手術(shù)操作應(yīng)在指定的負(fù)壓或感染手術(shù)間實(shí)施，精簡(jiǎn)參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，手術(shù)室內(nèi)需配備測(cè)溫儀并在術(shù)前監(jiān)測(cè)每位醫(yī)護(hù)人員體溫。手術(shù)時(shí)要關(guān)閉緩沖間，手術(shù)間負(fù)壓壓差保持在–5Pa以下，手術(shù)室門口張貼醒目標(biāo)識(shí)。參加手術(shù)的醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士需接受上崗前培訓(xùn)及個(gè)人防護(hù)用品使用培訓(xùn)，填寫手術(shù)參與登記表并備案。參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及麻醉醫(yī)師術(shù)前按三級(jí)防護(hù)要求穿戴，穿脫防護(hù)服參照《醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》并由專人監(jiān)督。術(shù)前應(yīng)備齊各類物品，首選一次性診療用品、醫(yī)療器具和護(hù)理用品，盡量避免術(shù)中出現(xiàn)人員和物品流動(dòng)而影響到手術(shù)室負(fù)壓效能。

陳孝平教授介紹，《建議》要求加強(qiáng)手術(shù)中安全防護(hù)管理。一是術(shù)前要根據(jù)患者情況及手術(shù)要求選擇相應(yīng)的麻醉方式。麻醉醫(yī)師采取三級(jí)防護(hù)措施，如需氣管插管全身麻醉則在麻醉誘導(dǎo)插管前加戴一層手套，氣管插管完成后摘除。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)以面罩持續(xù)高流量給氧，采取快速誘導(dǎo)麻醉，應(yīng)適度鎮(zhèn)靜及充分肌松，避免嗆咳，待患者意識(shí)消失后口鼻處放置雙層生理鹽水濕潤(rùn)的紗布，開始低潮氣量高頻通氣，以避免氣道壓增高導(dǎo)致患者肺損傷和病毒飛散，手術(shù)中使用封閉式吸痰管吸痰。手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)間內(nèi)復(fù)蘇的患者，建議根據(jù)患者通氣情況判斷拔管時(shí)機(jī)，如無通氣困難可謹(jǐn)慎在深麻醉狀態(tài)下徹底吸痰，拔管前再次吸引口腔內(nèi)分泌物，拔管后在患者口鼻處放置生理鹽水濕紗布，持續(xù)高流量面罩給氧，必要時(shí)面罩輔助加壓通氣。待患者神志恢復(fù)后再次判斷患者狀態(tài)，經(jīng)觀察符合出室標(biāo)準(zhǔn)后攜帶氧氣裝置，以鼻飼管吸氧和戴醫(yī)用口罩離開手術(shù)間返回隔離區(qū)或負(fù)壓病房。麻醉藥品及導(dǎo)管、喉鏡、牙墊、氣管導(dǎo)絲、面罩等麻醉器械必須一人一用，麻醉機(jī)使用后按要求嚴(yán)格消毒。

二是嚴(yán)格術(shù)中隔離防護(hù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)需全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起手術(shù)室環(huán)境污染，手術(shù)過程中除對(duì)患者血液、分泌物和排泄物的防護(hù)外，還應(yīng)格外重視使用電刀等電外科設(shè)備時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠。使用電刀盡可能調(diào)至最低有效功率并使用吸煙裝置。外科醫(yī)師和護(hù)士動(dòng)作要準(zhǔn)確，規(guī)范操作，避免出現(xiàn)刀扎傷、針刺傷等傷害。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)物品僅在隔離區(qū)域使用，禁止穿著防護(hù)物品離開隔離區(qū)域，在按照《醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》脫下防護(hù)物品后，醫(yī)護(hù)人員才能由專用通道離開手術(shù)室。

加強(qiáng)術(shù)后管理

陳孝平教授介紹，手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)院感染管理部或醫(yī)務(wù)部后，按規(guī)定路線將患者送至指定病區(qū)隔離治療。術(shù)后要關(guān)閉手術(shù)室層流和送風(fēng)系統(tǒng)，使用過氧乙酸空氣熏蒸和清潔消毒手術(shù)室，通知層流工程技術(shù)人員及時(shí)更換手術(shù)室高效過濾器。清除手術(shù)室地面及墻壁的污染物，手術(shù)間至少關(guān)閉2小時(shí)，重新開啟層流與通風(fēng)后方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。術(shù)后對(duì)要重復(fù)使用的器械、布類均勻噴撒保濕劑并用雙層黃色塑料袋密封包裝，外貼新冠肺炎標(biāo)識(shí)及物品名稱，單獨(dú)放置進(jìn)行后續(xù)消毒處理。一次性用品、醫(yī)用防護(hù)用品及新冠肺炎疑似或確診患者產(chǎn)生的體液、沖洗液等置入雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封包裝，外貼新冠肺炎標(biāo)識(shí)后單獨(dú)放置，按感染性醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理，手術(shù)中取得的病理標(biāo)本要在標(biāo)本袋外加貼新冠肺炎標(biāo)簽后送病理科。同時(shí)要做好手術(shù)記錄備案，及時(shí)填報(bào)《傳染病報(bào)告表》并對(duì)疑似病例確診結(jié)果及患者外科恢復(fù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。

陳孝平教授介紹，《建議》對(duì)加強(qiáng)術(shù)后防護(hù)管理提出了多方面詳細(xì)的具體要求，包括普通患者術(shù)后防護(hù)、疑似或確診患者術(shù)后防護(hù)、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)、防治并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)治療。普通患者的術(shù)后防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)病房防護(hù)要求，限制病房人員流動(dòng)并監(jiān)測(cè)患者及陪護(hù)人員體溫。由于受創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及免疫防御能力下降，術(shù)后患者易導(dǎo)致感染出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)此要高度警惕，必須根據(jù)其癥狀體征、炎癥指標(biāo)變化及影像學(xué)檢查等鑒別發(fā)熱原因。對(duì)于術(shù)后咳嗽伴發(fā)熱者應(yīng)按疑似新冠肺炎進(jìn)行隔離，并進(jìn)行胸部CT檢查及核酸檢測(cè)。疑似或確診患者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行單間隔離，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房查房、換藥、護(hù)理等操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》的要求做好個(gè)人防護(hù)。疑似或確診新冠肺炎的患者由于其病情較復(fù)雜，術(shù)后臥床時(shí)間更長(zhǎng)，發(fā)生深靜脈血栓及肺部繼發(fā)感染等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更大，應(yīng)予以重視并積極防治。作為基礎(chǔ)治療手段，營(yíng)養(yǎng)治療是新冠肺炎患者綜合治療的核心內(nèi)容之一應(yīng)當(dāng)予以重視，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)對(duì)參與了疑似新冠肺炎手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員術(shù)后應(yīng)隔離進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，若疑似病例排除新冠病毒感染則解除隔離;若疑似病例確診新冠病毒感染則需隔離醫(yī)學(xué)觀察14天，觀察期間應(yīng)進(jìn)行新冠肺炎相關(guān)檢查并對(duì)照新冠肺炎的臨床表現(xiàn)每天監(jiān)測(cè)體溫和呼吸情況等，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。

陳孝平教授最后說，重大傳染性疾病具有明顯的季節(jié)性，從SARS到新冠肺炎我們必須汲取教訓(xùn)，建立長(zhǎng)效防控機(jī)制，例如通過分級(jí)門診在每年的冬春季節(jié)，社區(qū)可以將發(fā)熱和感冒作為重點(diǎn)進(jìn)行篩查，關(guān)口遷移，做到提前防控。

專家簡(jiǎn)介

陳孝平，中國(guó)科學(xué)院院士，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系主任。在肝癌、肝移植等肝膽外科治療方面做出了系統(tǒng)的創(chuàng)新性貢獻(xiàn)，曾獲得國(guó)家科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、國(guó)家級(jí)教學(xué)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、教育部提名國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)等。獲全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、全?guó)教學(xué)名師、全國(guó)衛(wèi)生單位先進(jìn)個(gè)人、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家等稱號(hào)。