武思雯 張榮峰 尹曉盟 董穎雪 肖憲杰 高連君

[摘要] 目的 了解房顫患者術(shù)后醫(yī)源性房間隔缺損（ASD）的發(fā)生情況及影響因素，為醫(yī)源性ASD的預(yù)防和治療提供依據(jù)。 方法 選取2014年12月～2017年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行房間隔穿刺術(shù)的118例房顫患者納入研究。根據(jù)術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢測(cè)結(jié)果，將患者分為醫(yī)源性ASD組（n = 18）及正常愈合組（n = 83），比較兩組臨床資料，分析醫(yī)源性ASD的影響因素。對(duì)醫(yī)源性ASD患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，觀察醫(yī)源性ASD患者預(yù)后。 結(jié)果 醫(yī)源性ASD組術(shù)式均為射頻消融術(shù)，剔除正常愈合組行左心耳封堵術(shù)10例及冷凍球囊消融術(shù)7例。隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)有1例出現(xiàn)腔隙性腦梗死，2例偏頭痛。醫(yī)源性ASD組中持續(xù)性房顫發(fā)生率、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于正常愈合組（P < 0.05），左房?jī)?nèi)徑大于正常愈合組（P < 0.05）。logistic回歸分析顯示左房?jī)?nèi)徑>38 mm是發(fā)生醫(yī)源性ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 1.119，95%CI：1.006～1.245，P = 0.038）。 結(jié)論 房顫射頻消融術(shù)后醫(yī)源性ASD較為常見(jiàn)，左房?jī)?nèi)徑增大是導(dǎo)致醫(yī)源性ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)源性ASD仍可以導(dǎo)致臨床事件發(fā)生，應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng);房間隔穿刺術(shù);醫(yī)源性房間隔缺損;導(dǎo)管消融

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.75 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0044-04

Analysis of the occurrence and influencing factors of postoperative iatrogenic atrial septal defect in patients with atrial fibrillation

WU Siwen1 ? ZHANG Rongfeng2 ? YIN Xiaomeng2 ? DONG Yingxue2 ? XIAO Xianjie2 ? GAO Lianjun2

1.Department of Cardiology， Panjin Central Hospital， Liaoning Province， Panjin ? 124000， China; 2.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian ? 116011， China

[Abstract] Objective To investigate the occurrence and influencing factors of postoperative iatrogenic atrial septal defect （ASD） in patients with atrial fibrillation， and to provide evidence for the prevention and treatment of iatrogenic ASD. Methods From December 2014 to December 2017， 118 cases with atrial fibrillation who underwent atrial septal puncture in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were selected. According to the results of transthoracic echocardiography（TTE） or transesophageal echocardiography（TEE）， they were divided into iatrogenic ASD group （n = 18） and normal healing group （n = 83）. The clinical data of two groups were compared and the influencing factors of iatrogenic ASD were analyzed. The patients with iatrogenic ASD were followed up for 3 months and the prognosis was observed. Results In iatrogenic ASD group， all patients underwent radiofrequency ablation. Ten cases who underwent left atrial appendage occlusion and 7 cases who underwent frozen balloon ablation were excluded in normal healing group. Patients with iatrogenic ASD were followed up for 3 months， 1 case had lacunar cerebral infarction and 2 cases had migraine. The incidence of persistent atrial fibrillation and international normalized ratio ?in iatrogenic ASD group was higher than that in normal healing group （P < 0.05）， and the left atrial diameter was larger than that in normal healing group （P < 0.05）. Logistic regression analyze showed that left atrial diameter>38 mm was an independent risk factor for iatrogenic ASD （OR = 1.119， 95%CI：1.006-1.245， P = 0.038）. Conclusion Iatrogenic ASD is frequent after radiofrequency ablation of atrial fibrillation. The increase of left atrial diameter is an independent risk factor for iatrogenic ASD. Iatrogenic ASD can still lead to clinical events， which should be paid more attention.

[Key words] Atrial fibrillation; Atrial septal puncture; Iatrogenic atrial septal defect; Catheter ablation

心律失?；颊咴谛膶?dǎo)管介入治療過(guò)程中經(jīng)常需要建立右房至左房通道，將導(dǎo)管送入左房進(jìn)行操作，此種方法被稱(chēng)為房間隔穿刺術(shù)，也稱(chēng)穿間隔術(shù)[1]。房間隔穿刺術(shù)在房顫射頻消融術(shù)、冷凍球囊消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等手術(shù)中應(yīng)用廣泛[2]。研究顯示[3-5]，部分患者行房間隔穿刺術(shù)后會(huì)發(fā)生醫(yī)源性房間隔缺損（ASD），但其發(fā)生率、影響因素及是否導(dǎo)致臨床事件尚不完全明確。先天性ASD為第三大常見(jiàn)類(lèi)型的先天性心臟病，有研究發(fā)現(xiàn)[6]，新生兒先天性心臟病中ASD占比達(dá)91.6%。正常血液循環(huán)為血液由左向右分流，當(dāng)肺循環(huán)阻力增高如肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞時(shí)，缺損處可出現(xiàn)血液由右向左分流，易發(fā)生矛盾栓塞。ASD存在時(shí)，當(dāng)肺循環(huán)壓力增高（如用力咳嗽、潛水、劇烈活動(dòng)）時(shí)，缺損處可出現(xiàn)血液由右向左分流，導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作[7-8]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦缺血事件[9-11]。目前醫(yī)源性ASD在發(fā)生率、臨床事件等方面研究較少，本文回顧性分析房顫患者行房間隔穿刺術(shù)后醫(yī)源性ASD的發(fā)生情況及影響因素，并通過(guò)隨訪觀察其預(yù)后，旨在為醫(yī)源性ASD的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2017年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖及標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖確診為房顫;②術(shù)中有房間隔穿刺操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有房間隔穿刺史者;②術(shù)前存在ASD者;③伴先天性心臟病、左房血栓、其他嚴(yán)重合并癥者;④術(shù)后未復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）者。

經(jīng)篩查，將118例患者納入研究。其中男75例，女43例;年齡30～75歲，平均（62.35±9.10）歲;陣發(fā)性房顫65例（55.08%），持續(xù)性房顫53例（44.92%）;行左心耳封堵術(shù)10例（8.47%），行冷凍球囊消融術(shù)7例（5.93%），行射頻消融術(shù)101例（85.59%）。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)后TEE或TTE檢測(cè)結(jié)果，將其分為醫(yī)源性ASD組和正常愈合組，TEE或TTE檢測(cè)房間隔回聲不連續(xù)、彩色多普勒顯示跨隔分流束存在即可診斷為ASD[12]。比較兩組患者臨床資料，分析發(fā)生醫(yī)源性ASD的影響因素。通過(guò)門(mén)診隨訪3個(gè)月，記錄醫(yī)源性ASD患者術(shù)后癥狀，包括不同程度的偏頭痛、不明原因的暈厥、用力性暈厥、短暫性語(yǔ)言障礙、缺血性腦梗死、其他部位栓塞（如肺栓塞）等。

采用CHA2DS2-VASc評(píng)分[13]記錄患者腦卒中危險(xiǎn)因素得分情況，慢性心力衰竭/左心功能障礙（C）1分;高血壓（H）1分;年齡≥75歲（A）2分;糖尿?。―）1分;卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2分;血管疾?。╒）1分;年齡65～75歲（A）1分;性別（女性）（Sc）1分，最高分為9分，分?jǐn)?shù)越高提示患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);logistic回歸分析影響醫(yī)源性ASD影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及術(shù)后癥狀比較

118例患者術(shù)后有18例（15.25%）發(fā)生醫(yī)源性ASD，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，1例出現(xiàn)腔隙性腦梗死，2例出現(xiàn)不同程度的偏頭痛。醫(yī)源性ASD組術(shù)式均為射頻消融術(shù)患者，剔除正常愈合組中行左心耳封堵術(shù)10例及冷凍球囊消融術(shù)7例。

兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、心功能不全、吸煙史、口服抗凝藥為華法林、CHA2DS2-VASc評(píng)分、術(shù)中穿刺房間隔2次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而醫(yī)源性ASD組持續(xù)性房顫發(fā)生率高于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ? 兩組一般資料比較[例（%）]

注：ASD：房間隔缺損

2.2 兩組臨床資料比較

兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、肌酐、尿素、總膽固醇、三酰甘油、血鉀、血糖及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;而醫(yī)源性ASD組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高于正常愈合組，左房?jī)?nèi)徑大于正常愈合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組臨床資料比較（x±s）

注：ASD：房間隔缺損;INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

2.3 logistic回歸分析結(jié)果

左房?jī)?nèi)徑>38 mm為醫(yī)源性ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著心臟介入手術(shù)的發(fā)展，房間隔穿刺越來(lái)越多地應(yīng)用于介入手術(shù)中，同時(shí)房間隔穿刺術(shù)是否會(huì)造成ASD也成為很多學(xué)者關(guān)心的問(wèn)題。Rillig等[14]曾發(fā)表一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)源性ASD的前瞻性研究，該研究中40例單次房間隔穿刺行肺靜脈電隔離術(shù)的患者中，95%的患者術(shù)后存在醫(yī)源性ASD。Chan等[15]對(duì)13例房顫患者行冷凍球囊消融術(shù)后進(jìn)行連續(xù)TEE檢查，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月時(shí)仍有38%的患者遺留醫(yī)源性ASD。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究選入34例因房顫行射頻消融術(shù)患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有85.3%的患者發(fā)生醫(yī)源性ASD，術(shù)后3個(gè)月遺留醫(yī)源性ASD發(fā)生率為17.6%[16]。本研究結(jié)果顯示，118例患者行房間隔穿刺術(shù)后醫(yī)源性ASD的發(fā)生率為15.25%，且其術(shù)式均為射頻消融術(shù)。本研究中10例左心耳封堵術(shù)及7例冷凍球囊消融術(shù)，因病例基數(shù)太小故而未見(jiàn)醫(yī)源性ASD，也是本文局限性之一。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)不可避免地使用鞘管穿過(guò)房間隔，這種方式益于消融導(dǎo)管在左房的操作[17]，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其需要充分的時(shí)間建立左房及肺靜脈3D模型，故而鞘管在房間隔留置時(shí)間較長(zhǎng)，影響術(shù)后ASD的愈合[18]。既往報(bào)道醫(yī)源性ASD的發(fā)生率不盡相同，但均未出現(xiàn)惡性臨床事件，但本研究隨訪發(fā)現(xiàn)有1例出現(xiàn)腔隙性腦梗死，2例出現(xiàn)不同程度偏頭痛。提示醫(yī)源性ASD仍然可以導(dǎo)致臨床事件發(fā)生，應(yīng)引起重視。

INR是由凝血酶原時(shí)間和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)推算出來(lái)，INR值越高，血液凝固時(shí)間越長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)源性ASD組INR值高于正常愈合組（P < 0.05）。有研究報(bào)道[19]，INR與傷口愈合有關(guān)，房顫患者心房纖維化嚴(yán)重，房間隔處微循環(huán)不佳，同時(shí)房顫患者在術(shù)前、圍術(shù)期需要口服抗凝藥（其中華法林占絕大多數(shù)，），導(dǎo)致INR值增高，因此推測(cè)INR可能是發(fā)生醫(yī)源性ASD的原因之一。Vaziri等[20]研究發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)生與左房前后徑密切相關(guān)，左房前后徑每增大5 mm，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.39倍。持續(xù)性房顫患者常伴有左房?jī)?nèi)徑增大，左房?jī)?nèi)徑增大可使醫(yī)源性ASD在形成之后受到持續(xù)向外牽拉的力量，使缺損的邊緣不易靠近，從而影響其愈合，可能使愈合時(shí)間更長(zhǎng)，或是造成永久性醫(yī)源性ASD[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性ASD組持續(xù)性房顫發(fā)生率高于正常愈合組，左房?jī)?nèi)徑大于正常愈合組;logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑>38 mm為房間隔穿刺術(shù)后醫(yī)源性ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。提示術(shù)前左房?jī)?nèi)徑越大，行房間隔穿刺術(shù)后醫(yī)源性ASD越不容易愈合，因此術(shù)前評(píng)價(jià)左房?jī)?nèi)徑為術(shù)者選擇手術(shù)方式提供了一定的證據(jù)，若術(shù)前左房?jī)?nèi)徑較大，建議縮短手術(shù)時(shí)間，換用直徑較小的鞘管操作，避免術(shù)后形成醫(yī)源性ASD，從而避免臨床事件發(fā)生。

本文存在一定的局限性，本研究為單中心小樣本回顧性研究，兩組患者數(shù)量不同，每組房顫手術(shù)方式不一致，復(fù)查方式為T(mén)EE或TTE檢查，并不完全統(tǒng)一，且隨訪方式為兩種，多為電話隨訪，隨訪偏頭痛的發(fā)生有一定的患者主觀性，故結(jié)論仍尚需進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模證實(shí)。

綜上所述，房間隔穿刺術(shù)后醫(yī)源性ASD發(fā)生較為常見(jiàn)，左房?jī)?nèi)徑增大是導(dǎo)致醫(yī)源性ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)源性ASD仍可以導(dǎo)致臨床事件發(fā)生，應(yīng)引起重視。

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（收稿日期：2019-11-26 ?本文編輯：劉明玉）