王 波，匡 涌，孫 倩 ，周晨虹

(青島市立醫(yī)院西院區(qū)(青島市第九人民醫(yī)院)，山東 青島 266002)

風濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)是人體感染A組乙型溶血性鏈球菌后炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心肌損害和結(jié)締組織纖維化的自身免疫性疾病[1]。RHD可發(fā)生于任何年齡段，具有較高致死率和致殘率，即便是接受手術(shù)治療的重度RHD患者術(shù)后6年死亡率仍高達10%[1,2]。RHD早期癥狀不典型，心臟損害一般發(fā)現(xiàn)較晚，因此，早期診斷RHD對于臨床治療具有重要意義。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)是無創(chuàng)診斷RHD的重要影像方法[3,4]。為明確TTE對RHD的診斷效果，本研究回顧性分析了112例慢性RHD患者的臨床資料，觀察了TTE診斷RHD與介入/術(shù)中所見/術(shù)后病理結(jié)果的符合情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年8月～2019年1月我院心內(nèi)科收治的112例RHD患者，均為竇性心律。納入標準：①有心悸、氣短、心前區(qū)不適等臨床表現(xiàn)，聽診得心前區(qū)雜音，經(jīng)超聲心動圖檢查瓣膜病變，經(jīng)介入、術(shù)中探查或術(shù)后病理證實為RHD，符合2012年世界心臟聯(lián)合會RHD標準[5]；②均行TTE檢查，資料完整；③美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association ，NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級。

排除標準：①合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、胸主動脈疾病等；②臨床資料缺失；③NYHA分級Ⅳ級。其中男51例、女61例，年齡42～62歲，平均(51.94±6.37)歲；NYHA分級：Ⅱ級69例，Ⅲ級43例；臨床表現(xiàn)：心悸27例、乏力45例、氣短23例、心前區(qū)不適35例、雙下肢水腫12例。本研究獲得我院倫理會批準。

1.2 檢查方法

采用美國GE Vivid E9 心臟超聲診斷儀，二維探頭頻率2.0～5.0 mHz，三維矩陣探頭頻率1.5～3.5 mHz，幀頻25～40幀/s?；颊咦髠?cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，先于心尖位置進行二維模式掃查，啟動M型模式依次從胸骨旁左室長軸切面、心尖五腔切面、心尖四腔切面、胸骨上窩主動脈弓切面觀察二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣的形態(tài)、狹窄程度、活動情況、反流程度等，測量瓣膜跨瓣壓差和瓣口面積。于大動脈短軸切面觀察左心耳和左房結(jié)構(gòu)、左房自發(fā)性回聲、左心耳血栓回聲以及左房血栓回聲。采集圖像經(jīng)Echo PAC離線圖像處理軟件進行圖像處理和分析。

1.3 圖像分析

1.3.1瓣葉分類

按照瓣葉形態(tài)和活動狀態(tài)對瓣膜分類。 瓣葉鈣化: 局部增強但活動正常；瓣葉粘連: 瓣葉厚度增加,連接處粘連，活動功能受限；混合型瓣葉: 瓣葉回聲增厚和增強，活動受限。

1.3.2瓣膜狹窄或關(guān)閉不全

(1)二尖瓣狹窄: 輕度:二尖瓣跨瓣壓差≤10 mmHg，瓣口面積1.50～2.00 cm2；中度: 跨瓣壓差10～20 mmHg，瓣口面積1～1.5 cm2; 重度：跨瓣壓差>20 mmHg，瓣口面積<1.0 cm2。

(2)二尖瓣關(guān)閉不全: 輕度: 反流束面積<3 cm2; 中度: 3～6 cm2; 重度:>6 cm2。

(3)主動脈瓣狹窄: 輕度: 主動脈瓣跨瓣壓差≤25 mmHg，瓣口面積1～1.5 cm2; 中度: 跨瓣壓差25～50 mmHg，瓣口面積0.75～1 cm2; 重度: 跨瓣壓差>50 mmHg，瓣口面積<0.75 cm2。

(4)主動脈瓣關(guān)閉不全: 輕度: 反流<25.00%；中度：25.00%～65.00%；重度：反流>65.00%。

(5) 三尖瓣關(guān)閉不全: 輕度: 三尖瓣反流長度<1.5 cm; 中度:1.5～3 cm之間; 重度:>3 cm[5-7]。

1.3.3左房血栓診斷標準

未檢測到密度較高、界線清楚團塊影，左房內(nèi)飄動旋轉(zhuǎn)的煙霧狀回聲。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，基線資料采用統(tǒng)計學描述，符合率以率(%)表示。用Kappa一致性檢驗來驗證TTE與臨床診斷結(jié)果的一致性，Kappa值0.41～0.60認為一致性中等，0.61～0.80 為高度一致。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TTE診斷慢性RHD瓣膜類型的結(jié)果

以介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果為準，TTE診斷RHD瓣膜類型的整體符合率為92.86%(104/112)，瓣葉鈣化符合率91.18%(31/34)，瓣葉粘連符合率86.96%(20/23)，混合型瓣葉符合率96.36%(53/55)。TTE與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果一致性較高(Kappa值=0.731，P<0.05)，詳見表1。RHD患者二尖瓣葉形態(tài)改變見圖1a。

2.2 TTE診斷慢性RHD瓣膜狹窄的結(jié)果

TTE診斷RHD瓣膜狹窄總體符合率為94.44%(85/90)，其中二尖瓣狹窄符合率95.83%(69/72)，主動脈瓣狹窄符合率88.89%(16/18)。TTE診斷二尖瓣狹窄和主動脈瓣狹窄與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果的一致性系數(shù)分別為0.757和0.703，P均<0.05，詳見表2。

2.3 TTE診斷慢性RHD瓣膜關(guān)閉不全的結(jié)果

TTE診斷RHD瓣膜關(guān)閉不全總體符合率為91.67%(44/47)，其中二尖瓣關(guān)閉不全符合率96.55%(28/29)，主動脈瓣關(guān)閉不全符合率88.89%(8/9)，三尖瓣關(guān)閉不全例符合率85.71%(6/7)，肺動脈瓣關(guān)閉不全例符合率100.00%(2/2)。TTE診斷二尖瓣關(guān)閉不全與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果的一致性系數(shù)為0.775，診斷主動脈瓣關(guān)閉不全的一致性系數(shù)為0.693，診斷三尖瓣關(guān)閉不全的一致性系數(shù)為0.681，診斷肺動脈瓣關(guān)閉不全的一致性系數(shù)為0.867，P均<0.05，詳見表3。

2.4 TTE診斷慢性RHD左房血栓的結(jié)果

TTE檢出左房血栓位于左心耳14例(87.50%)，位于左心房房腔1例(6.25%)，左心房和左心耳共存1例(6.25%)，左心耳血栓見圖1b。TTE診斷RHD合并左房血栓與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果符合率為94.12%(16/17)，一致性較高(Kappa值=0.752，P<0.05)，見表4。

3 討論

RHD是急性風濕熱后遺癥，好發(fā)于青少年和老年，初次感染后引起瓣膜病變和明顯臨床癥狀需要漫長的過程。癥狀輕微或不典型RHD不易被發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往已經(jīng)出現(xiàn)典型的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。瓣膜病變是RHD主要病理基礎(chǔ)，感染溶血性鏈球菌后心臟瓣膜基底和邊緣部位發(fā)生水腫，引起炎性反應(yīng)和纖維化，導(dǎo)致瓣膜交界區(qū)腱索和瓣葉融合，瓣葉發(fā)生鈣化、變形、僵硬和纖維化，最終引起瓣膜關(guān)閉不全或狹窄。超聲心動圖是世界心臟聯(lián)合會推薦的RHD篩查和診斷方法[8]，通過三維容積測量，可真實、立體展示心臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)，具有重復(fù)性好、準確度高等優(yōu)勢[9]。本研究從瓣葉類型、瓣膜狹窄和關(guān)閉不全、左房血栓的檢出結(jié)果幾方面評價TTE診斷RHD的準確性。

RHD導(dǎo)致的瓣膜病變是血流動力學改變和瓣膜形態(tài)改變的基礎(chǔ)，瓣膜病變類型、程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[10]。本研究觀察到的RHD瓣膜常見病變類型分鈣化、粘連和鈣化與粘連同時存在的混合型改變，其中以混合型瓣葉為主，占49.11%。TTE診斷瓣膜病變類型與實際結(jié)果符合率達92.86%，與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果一致性系數(shù)較高(0.731)，與賴炳煌[11]報道結(jié)果接近，提示TTE對RHD瓣膜病變類型具有準確鑒別的能力。RHD最常累及的瓣膜是二尖瓣，其次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。二尖瓣狹窄超聲表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉增粗回聲增強，瓣膜增厚鈣化，瓣口開放受限，腱索僵硬。本研究中TTE對二尖瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全的檢出率為86.61%(97/112)，其中單純二尖瓣狹窄69例，占72.63%，與陳東琳[12]報道一致。嚴春苗等[13]也報道超聲心動圖對RHD二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全的檢出率分別為7.50%、25.00%、40.00%，靈敏度62.35%、特異度74.11%，準確率92.94%，高于心電圖檢查效能。本文中TTE診斷RHD二尖瓣狹窄符合率為95.83%，二尖瓣關(guān)閉不全符合率96.55%，均與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果高度一致。

表1 TTE診斷慢性RHD瓣膜類型與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果對比

表2 TTE診斷慢性RHD瓣膜狹窄與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果對比

表3 TTE診斷慢性RHD瓣膜關(guān)閉不全與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果對比

表4 TTE診斷慢性RHD合并左房血栓與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果對比

圖1 風濕性心臟病典型超聲征象a. 胸骨旁長軸切面示二尖瓣葉增厚，鈣化，回聲增強，瓣葉活動受限； b.大動脈短軸切面示左心耳附壁血栓(白色箭頭所指)

主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全多見于年齡相關(guān)的退化性瓣膜疾病，與主動脈鈣化有關(guān)[14,15]，但也有約20%為RHD引起。RHD患者主動脈瓣狹窄多與二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等同時存在。主動脈瓣狹窄時瓣口開放幅度可由正常16～26 mm縮至15 mm 以下，瓣口面積減少至2 cm2以下。本研究中TTE診斷主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全的檢出率為21.43%(24/112)，與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果符合率都為88.89%，一致性較好。RHD患者三尖瓣狹窄極少見，肺動脈瓣狹窄主要見于先天性心臟病。三尖瓣關(guān)閉不全病變特點為三尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)和完整性遭到破壞，出現(xiàn)瓣環(huán)擴張、瓣葉增厚粘連攣縮、腱索短縮或活動受限等[16]。三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣關(guān)閉不全多為功能性，風濕性病因占比較低[17]。本研究中TTE三尖瓣關(guān)閉不全檢出率為5.36%(6/112)、肺動脈瓣關(guān)閉不全為1.79%(2/112)，與介入/術(shù)中所見/病理結(jié)果符合率分別為85.71%和100.00%。

左房血栓是RHD二尖瓣狹窄的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致腦、腎、下肢動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，臨床致殘致死率高[18]。左房血栓形成與血流動力學改變、血液粘滯度增加有關(guān)，RHD二尖瓣機械性狹窄，隨心房規(guī)律性收縮運動，房內(nèi)血液形成渦流，易導(dǎo)致左房血栓形成[19]。緩慢回旋活動煙霧樣低回聲影是左心房血栓形成的典型超聲表現(xiàn)[20]，Solie[20]報道指出TTE是診斷左房血栓的理想方法，可用于指導(dǎo)心內(nèi)血栓預(yù)防和治療。本研究中TTE對左房血栓病例的檢出率為14.29%(16/112)，多數(shù)血栓位于左心耳處，與實際結(jié)果符合率達94.12%。

Beaton等[21]采用便攜式超聲心動圖篩查兒童RHD，結(jié)果顯示超聲心動圖診斷RHD的敏感性為78.9%，特異性為87.2%，明確診斷RHD敏感度達97.9%。本研究中TTE對RHD瓣葉類型、狹窄、關(guān)閉不全以及左房血栓診斷符合率均在90%以上，強烈提示TTE可作為RHD診斷的首選影像檢查方法。但是臨床中慢性RHD病情復(fù)雜，部分伴心臟擴大、心律失常、肺動脈高壓、左心功能不全等表現(xiàn)，給臨床診斷帶來難度，應(yīng)詳細了解患者年齡、基礎(chǔ)疾病、現(xiàn)病史、既往病史等信息，熟練掌握瓣膜形態(tài)分析技術(shù)，提高操作技能及對聲像圖的主觀判斷水平，以提高對RHD瓣膜損傷的診斷效能，更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上，TTE診斷RHD具有較高臨床應(yīng)用價值，與實際診斷結(jié)果符合率高，可作為RHD瓣膜病變及其并發(fā)癥診斷的主要檢查手段。