蔣益民，郭慶之，李 雯

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院 超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201306)

梨狀肌綜合征又稱梨狀孔狹窄綜合征、梨狀肌損傷，它是由于勞損或外傷等原因引起的梨狀肌水腫、痙攣、肥厚，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)引起一側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹的臨床綜合征，常伴有大腿后側(cè)放射性疼痛，甚至活動(dòng)受限等[1,2]。梨狀肌綜合征以體力勞動(dòng)者及中老年人居多，隨社會(huì)發(fā)展，因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致久坐的腦力勞動(dòng)者患病率也逐年增長，患病年齡也逐漸趨向年輕化，對(duì)患者的生活和工作造成了極大的影響和心理壓力[3]。因梨狀肌綜合征極易與腰椎間盤突出癥、股骨頭無菌性壞死等疾病混淆，且其病因較為復(fù)雜，尚無可靠的臨床診斷方法，一般根據(jù)體格檢查及臨床表現(xiàn)來對(duì)其進(jìn)行診斷[4]，因而易出現(xiàn)診斷不足或過度的情況。高場強(qiáng)MRI(magnetic resonance imaging)和彩色多普勒超聲是目前較為可靠的影像學(xué)輔助檢查手段[5,6]，因此，本研究通過高場強(qiáng)MRI和彩色多普勒超聲檢測梨狀肌綜合征患者各參數(shù)，探討兩種診斷方式對(duì)梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月本院收治且已臨床確診的31例梨狀肌綜合征患者為研究對(duì)象(觀察組)，男16例、女15例;年齡16～63歲，平均(39.14±12.38)歲;病程1～13月，平均(6.12±1.36)月。選取同期于本院體檢的健康人群31例作為對(duì)照(對(duì)照組)，男18例、女13例;年齡15～62歲，平均(38.94±12.45)歲。兩組性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及塊狀物(骨痂)或索條狀(纖維瘢痕)；② “4”字實(shí)驗(yàn)，予以外力拮抗可誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel征陽性；③ 直腿抬高試驗(yàn)呈陽性，但60°以上疼痛會(huì)減輕；④ 單側(cè)發(fā)病，臀腿酸脹、麻木、疼痛等癥狀，并傳導(dǎo)至同側(cè)下肢，難以入睡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有腫瘤、結(jié)核者；② 腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥者；③ 骶髂關(guān)節(jié)炎疾病患者；④ 腰腿痛及髖關(guān)節(jié)疼痛者。

1.2 主要儀器

PHILIPS Affiniti 70 超聲診斷儀，購自廣州一古醫(yī)療設(shè)備維修有限公司；Achieva 1.5 TMR機(jī)，購自荷蘭飛利浦公司。

1.3 高場強(qiáng)MRI檢查

對(duì)所有研究對(duì)象行盆腔與臀部MRI檢查，體部表面線圈，矩陣380×380，梯度場強(qiáng)66 mT/m，厚層5 mm，層間距5 mm，視野359 cm×359 cm。掃描序列：軸位自旋回波(SE)T1WI序列(TR/TE=647/18 ms)，T1WI序列為顯示解剖結(jié)構(gòu)的序列，顯示部分病變組織內(nèi)的信號(hào)變化；軸位自旋回波(SE)T2WI序列(TR/TE=3600/100 ms)，T2WI序列為發(fā)現(xiàn)病變最敏感的序列，顯示正常及病變組織內(nèi)水含量的變化。分別測量同平面、同部位T1WI、T2WI序列患側(cè)與對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)和肌肉信號(hào)強(qiáng)度值，重復(fù)測量3次，選取神經(jīng)中長軸層面，運(yùn)用感興趣區(qū)技術(shù)，將圖像適當(dāng)放大。同時(shí)測量同層面正常肌肉信號(hào)強(qiáng)度，重復(fù)測量3次，最終取神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度的信號(hào)強(qiáng)度比的平均值。MRI圖像由兩位8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)分析。

1.4 彩色多普勒超聲檢查

超聲檢測探頭選用L12-5線陣探頭，檢測方法：所有研究對(duì)象均取自然俯臥位，放松肌肉，探頭斜行放置于臀部外上象限，隨后將探頭平行向內(nèi)下方移動(dòng)，至髂骨回聲中斷，之后在此切面微調(diào)探頭至梨狀肌縱斷面及坐骨神經(jīng)橫斷面清晰顯示，記錄坐骨神經(jīng)邊界，并在此切面上測量兩側(cè)梨狀肌的厚度。之后，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭至清晰顯示梨狀肌橫斷面與坐骨神經(jīng)縱斷面，再次記錄坐骨神經(jīng)邊界。計(jì)算并比較兩組梨狀肌厚度和坐骨神經(jīng)厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷兩側(cè)參數(shù)的比較

彩色多普勒超聲診斷對(duì)照組與觀察組兩側(cè)梨狀肌厚度及坐骨神經(jīng)厚度，結(jié)果顯示，兩組對(duì)側(cè)梨狀肌厚度和坐骨神經(jīng)厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患側(cè)梨狀肌厚度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 高場強(qiáng)MRI診斷兩側(cè)參數(shù)的比較

高場強(qiáng)MRI診斷對(duì)照組與觀察組兩側(cè)序列T1WI和T2WI的神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度，結(jié)果顯示，兩組對(duì)側(cè)序列T1WI和T2WI的神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患側(cè)序列T2WI的神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 彩色多普勒超聲及高場強(qiáng)MRI對(duì)梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值比較

以彩色多普勒超聲檢測值梨狀肌厚度、高場強(qiáng)MRI檢測值神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度T2WI單個(gè)指標(biāo)，以及二者聯(lián)合為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示，梨狀肌厚度診斷梨狀肌綜合征的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.836(95%CI: 0.738～0.933)，截?cái)嘀禐?4.461 mm，此時(shí)的特異性為71.0%，敏感度為83.9%；神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.869(95%CI: 0.779～0.959)，截?cái)嘀禐?.708，此時(shí)的特異性為93.5%，敏感度為71.0%；聯(lián)合診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.945(95%CI: 0.894～0.995)，特異性為74.2%，敏感度為96.8%。

3 討論

梨狀肌綜合征是一種神經(jīng)肌肉性病變，也是坐骨神經(jīng)的卡壓性病變，臀部受涼、久坐、兩腿不等長，以及過度外展、外旋等情況均易造成梨狀肌損傷，因此，梨狀肌綜合征通常好發(fā)于冬季[7]。梨狀肌綜合征患者通常會(huì)出現(xiàn)跛行、下肢不能伸直的情況，時(shí)間長者甚至?xí)斐赏沃屑?、臀大肌出現(xiàn)萎縮，給患者造成嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)，因而梨狀肌綜合征的早期治療十分重要[8]。然而，梨狀肌綜合征的臨床癥狀并無特異性，極易與坐骨神經(jīng)卡壓等腰腿疼痛疾病混淆，一般體格檢查和臨床表現(xiàn)判定梨狀肌綜合征易造成誤診、漏診，因此，需尋找更加可靠的臨床診斷方式[9]。

表1 彩色多普勒超聲診斷兩組兩側(cè)參數(shù)的比較

表2 高場強(qiáng)MRI診斷兩組兩側(cè)參數(shù)的比較

圖1 彩色多普勒超聲及高場強(qiáng)MRI診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線

高場強(qiáng)MRI是一種可靠的影像檢查手段，它是人體剖面的多參數(shù)數(shù)字成像，可清楚顯示病變部位、程度、范圍，以及周圍軟組織情況，能更好地顯示病變?nèi)瞇10]。高場強(qiáng)MRI提高了影像組織分辨率，使梨狀肌及梨狀肌周圍組織與坐骨神經(jīng)的關(guān)系、梨狀肌形態(tài)結(jié)構(gòu)變化、炎性水腫等病理改變均清楚顯示，能大大提高梨狀肌綜合征的早期診斷水平[11]。陰祖棟等[12]在探討高場MRI對(duì)產(chǎn)婦合并梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值中，證明磁共振能清楚反應(yīng)坐骨神經(jīng)與梨狀肌解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且能無創(chuàng)性定量測量坐骨神經(jīng)。本研究中高場強(qiáng)MRI診斷對(duì)照組與觀察組兩側(cè)序列T1WI和T2WI的神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度，結(jié)果顯示，觀察組患側(cè)序列T2WI的神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度顯著高于對(duì)照組，提示觀察組可能由于坐骨神經(jīng)受壓，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)的含水量增加，神經(jīng)外液增加，進(jìn)而使T2時(shí)間延長導(dǎo)致信號(hào)增強(qiáng)。神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.869，截?cái)嘀禐?.708，此時(shí)的特異性為93.5%，敏感度為71.0%。提示高場強(qiáng)MRI對(duì)梨狀肌綜合征有一定的診斷價(jià)值，臨床中可將其作為梨狀肌綜合征的輔助診斷方式。

彩色多普勒超聲作為另外一種影像檢查手段，有經(jīng)濟(jì)、方便、直觀性強(qiáng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，其檢查方式無任何禁忌，適用于各類人群，因此在臨床上更易于應(yīng)用和推廣[13]。目前，隨著超聲診斷儀不斷改進(jìn)和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)和肌肉的清晰度和顯示率均有了很大程度的提高，使彩色多普勒超聲診斷梨狀肌綜合征成為可能[14]。趙俊等[15]曾探討了超聲在梨狀肌綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值，證明超聲對(duì)其具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可有效顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度。本研究中，彩色多普勒超聲診斷對(duì)照組與觀察組兩側(cè)梨狀肌厚度及坐骨神經(jīng)厚度，結(jié)果顯示，觀察組患側(cè)梨狀肌厚度顯著高于對(duì)照組。提示觀察組患者可能由于肌外模的動(dòng)脈血管擴(kuò)張、充血，導(dǎo)致靜脈通透性增高、液體滲出，使得梨狀肌及肌外模增厚。梨狀肌厚度診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.836，截?cái)嘀禐?4.461，此時(shí)的特異性為71.0%，敏感度為83.9%。提示彩色多普勒超聲對(duì)梨狀肌綜合征有一定的診斷價(jià)值。

與高場強(qiáng)MRI相比，彩色多普勒超聲的價(jià)格相對(duì)便宜，成像也相對(duì)簡單，對(duì)梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值也相對(duì)更高。梨狀肌厚度、神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度/肌肉信號(hào)強(qiáng)度聯(lián)合診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.945，特異性為74.2%，敏感度為96.8%，提示兩種診斷方式聯(lián)合后可進(jìn)一步提高疾病的診斷價(jià)值。

綜上，高場強(qiáng)MRI和彩色多普勒超聲對(duì)梨狀肌綜合征均有一定的診斷價(jià)值，且彩色多普勒超聲的檢出率更高，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高梨狀綜合征的診斷價(jià)值。但是，本研究高場強(qiáng)MRI及彩色多普勒超聲檢測中所用的診斷指標(biāo)，僅能用于診斷單側(cè)患病的患者，雙側(cè)梨狀肌綜合征的診斷有待今后進(jìn)一步研究，此外，本研究樣本量有限，需進(jìn)一步豐富樣本量。