楊智芳，李秀英，衛(wèi)精明

(1. 寧津縣人民醫(yī)院 超聲科，山東 德州 253400； 2. 德州市人民醫(yī)院 超聲科，山東 德州 253045)

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是由各種原因導致腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死約占全部腦卒中的80%[1]。腦栓塞的病因根據(jù)栓子來源不同，主要分為心源性與非心源性，而心源性栓塞性腦梗死(cardio-embolic cerebral infarction,CECI)較為常見，主要是由于心房顫動引起，且隨著病情進展，會進一步擴大梗死范圍，嚴重者會出現(xiàn)出血性病灶，增加病死率，需早期明確診斷并及時治療[2]。頭顱MRI檢查是診斷心源性腦栓塞的“金標準”，但檢查費用相對較高，難以在基層醫(yī)院推廣[3]。經胸壁心臟超聲(transthoracic echocardiography,TTE)檢查作為常用診斷方法，具有一定局限性[4]；經食道心臟超聲(transesophageal echocardiography,TEE)檢查是將探頭經口咽部插入食管到達心臟后方，經食道上段、食道中段、深胃底切面細致觀察心臟結構，能獲得更清晰的二維及彩色多普勒圖像，而且避免了胸廓、肺氣等干擾，能準確判斷病情嚴重程度，發(fā)現(xiàn)可能的心源性栓子來源，適用性更廣[5]。本研究對我院收治的65例CECI患者均給予TTE和TEE檢查，旨在探討TEE聯(lián)合TTE對CECI的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年12月我院收治的CECI患者65例，其中，男37例、女28例；年齡20～51歲，平均(37.2±4.9)歲。所有患者均經臨床癥狀/體征及頭顱MRI檢查確診。納入標準：(1) 患者均符合中華醫(yī)學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中關于CECI的診斷標準；(2) 患者均經頭顱MRI檢查確診，且均行TTE和TEE檢查；(3) 意識清楚，能與醫(yī)師或家屬有效溝通。排除標準：(1) 合并已經確診的心臟疾病，包括：嚴重心律失常、急性心梗心衰、明確病原的腦梗死者；(2) 合并出血性腦卒中、認知功能障礙或伴有惡性腫瘤者；(3) 合并頸動脈疾病、腦血管畸形、血液系統(tǒng)疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1經胸壁心臟超聲檢查方法

采用美國GE VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～4.6 mHz。檢查前向患者講解心臟超聲相關知識，告知患者疾病的危險因素，讓患者對疾病、檢查方法有全面的認識與了解。檢查時患者取左側臥位姿勢，記錄患者房室的大小、心包及瓣膜啟閉等結果，完成患者跨隔壓力、分流速度測定，確定患者是否存在心臟結構畸形。

1.2.2經食道心臟超聲檢查方法

采用美國 GE VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～8.0 mHz。檢查前向患者講解TEE的必要性和優(yōu)勢，以及相關適應癥、禁忌癥，告知患者放松心情、積極配合。

患者取左側臥位姿勢，給予患者鹽酸丁卡因凝膠口咽部麻醉，咬緊咬口器，5 min后待麻醉生效開始對患者進行檢查。將超聲探頭緩慢從口咽部置入食道，到達近胃底部水平，一邊回撤一邊多切面掃查，完成對患者各個切面心臟結構及血流動力學的檢查，并記錄存儲圖像資料。

1.3 觀察指標

(1) 不同心臟超聲檢查方法對心臟疾病栓塞源的檢出率：記錄TTE和TEE對房間隔缺損、主動脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚及房間隔瘤的檢出情況。

(2) 不同心臟超聲檢查方法的診斷效能：比較TTE和TEE檢查及其聯(lián)合檢查診斷CECI的敏感性、特異性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 不同心臟超聲檢查方法對CECI患者心臟疾病栓塞源的檢出情況比較

TEE對CECI患者房間隔缺損、主動脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚、房間隔瘤的檢出率為35.38%(23/65)，高于TTE的10.77%(7/65)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 不同心臟超聲檢查方法對CECI的診斷效能比較

TEE聯(lián)合TTE診斷CECI的敏感性、特異性均高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 不同心臟超聲檢查方法對CECI患者心臟疾病栓塞源的檢出情況比較(n)

表2 不同心臟超聲檢查方法對CECI的診斷效能比較

3 討論

腦栓塞是指血液中的各種栓子(如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等)隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經功能缺損[7]。而CECI是腦栓塞中最常見的，具有臨床癥狀嚴重、復發(fā)率高、病死率高等特點[8]。因此，早期診斷CECI并及時治療，對降低病死率、改善患者預后具有十分重要的作用[9]。TTE是CECI的常用診斷方式，能清晰顯示心臟結構，有助于指導臨床治療[10]，但常常會受到多種因素的干擾，例如肥胖、胸壁感染、肺氣腫等，易造成診斷不清的情況。同時有些患者需要從心臟后方向前近距離觀察心臟的深部結構，因此，TTE在CECI的臨床診斷中有一定局限性[11]。

TEE是近年來心臟超聲領域的一種新型診斷方式，診斷過程中，超聲探頭直接經口咽部置入食道并到達近胃底部，探頭從心臟的后方向前近距離探查左心耳、主動脈弓或降主動脈等心臟深部結構，能夠有效避免胸壁、肺氣及肺組織等對超聲波的干擾，提高探頭的分辨率，獲得更為清晰的超聲圖像，從而保證診斷CECI的準確性和敏感性，提高檢出率[12,13]。本研究結果顯示，TEE對房間隔缺損、主動脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚、房間隔瘤的檢出率為35.38%，明顯高于TTE的10.77%(P<0.05)，表明TTE對上述情況存在漏檢，檢出效果不如TEE。另外，TEE聯(lián)合TTE診斷CECI的敏感性、特異性均明顯高于單獨檢查(P<0.05)，表明二者有助于提高CECI的診斷準確率。TEE雖然對患者造成的創(chuàng)傷較小，但實際操作需要從食管插入探頭，具有侵入性，很多患者有一定的抵觸，容易產生恐懼心理，需要對患者進行心理上的疏導[14]。同時，TEE還可能對患者食管粘膜造成一定的損傷，需要做好相應的干預措施[15]。

綜上所述，TEE對CECI具有較高的檢出率，而TTE存在漏檢情況，TEE聯(lián)合TTE檢查有助于提高CECI的診斷準確率。