鄭世紅，楊周靜

(1. 廊坊市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 廊坊 065700； 2. 霸州市第三醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 廊坊 065700)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃和/或十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)，導致食管黏膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍、糜爛等病理改變的一種胃腸動力障礙疾病，臨床癥狀以反酸、反食、燒心、胸痛、吞咽困難等為主，同時還可伴有咳嗽、哮喘、咽喉炎等食管外癥狀，此外反流性食管炎還是Barrett 食管的重要危險因素之一[1]。RE可給患者帶來嚴重痛苦感受和癌變風險，但由于RE發(fā)病及進展與多種因素有關，因此僅對某單一因素實施對癥治療效果不佳，往往需要采用聯(lián)合治療方案[2]。以質(zhì)子泵抑制劑為首選，同時選擇性使用胃腸促動力藥是臨床上經(jīng)常采用的治療方案，旨在祛除病因、保護黏膜、增強胃腸動力，以改善患者預后[3]。He-Ne激光是一種弱激光，具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫、促進肉芽組織生長、加速潰瘍愈合、促使血管擴張、改善微循環(huán)和新陳代謝等多重生物刺激作用[4]，近年來臨床應用逐漸增多。本研究擬觀察胃腸促動力藥伊托必利、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)合He-Ne激光照射對RE的療效和對患者炎癥、焦慮抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～ 2019年7月于我院消化內(nèi)科就診的RE患者112例，均符合《反流性食管炎診斷及治療指南》中RE相關診斷標準[5]，并經(jīng)胃鏡檢查證實。

納入標準：① 存在反酸、反食、燒心、胸痛等RE典型癥狀的持續(xù)時間在2 周以上；② 近1個月內(nèi)未進行過相關治療；③ 患者知情同意，依從性好。

排除標準: ① 合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)病變、惡性腫瘤；② 合并消化道潰瘍等其他消化系統(tǒng)疾??；③已知過敏體質(zhì)或對本研究中所用藥物過敏或禁忌；④ 精神疾病、認知功能障礙，不能配合檢查和治療者；⑤ 妊娠期、哺乳期婦女。

依照就診時病例號和數(shù)表法將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各56例。觀察組男33例、女23例；年齡22～73歲，平均(53.1±6.9)歲；病程1～8年，平均(4.96±1.09)年；內(nèi)鏡分級[6]：A級17例、B級 15例、C級16例、D級8例。對照組男35例、女21例；年齡21～76歲，平均(51.8±6.4)歲；病程2～7年，平均(4.83±1.26)年；內(nèi)鏡分級A 級18例、B級14例、C級15例、D級9例。兩組在性別分布、年齡、病程、內(nèi)鏡分級等基線資料方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組入院后指導其合理飲食，適量運動，戒煙戒酒，充分休息。對照組飯前30 min服用鹽酸伊托必利片(謂比力，云南永安制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/片，國藥準字H20040038) 50 mg，3次/天；同時早晚各一次服用奧美拉唑腸溶片(山西亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：20 mg/片，國藥準字H20000248) 20 mg，2次/天。療程8周。觀察組在對照組治療基礎上加用He-Ne激光照射治療。

儀器與材料： KX-350-1B型He-Ne激光多功能治療儀(桂林康興醫(yī)療器械有限公司)；柱形光導纖維(南寧市霍映光電有限公司)；雙腔導管(德國貝朗醫(yī)療有限公司)。

治療方法：首先經(jīng)胃鏡檢查確定治療部位；經(jīng)口腔插入導管至治療部位處，再經(jīng)導管插入光導纖維，實施低強度He-Ne激光照射。治療參數(shù)：連續(xù)波，發(fā)射波長632 nm，輸出功率<10 mW，平面發(fā)散角為1 mrad，放電直徑1 mm，30 min/次照射，1次/天。根據(jù)食管黏膜胃鏡分級調(diào)整照射療程。治療期間停止服用對本研究結果可能產(chǎn)生影響的藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床癥狀評分及療效評定

治療2個月后，根據(jù)患者反酸、反食、燒心、胸痛等癥狀的改善情況進行癥狀評分：無癥狀計0 分；有輕微癥狀計1 分；癥狀明顯，但對日常生活沒有較大影響計2 分；癥狀嚴重，對日常生活有較大影響計3分。根據(jù)癥狀的改善程度進行療效評定：癥狀評定為0 分或治療后癥狀評分下降 ≥2 分為顯效;癥狀評定為 1 分或治療后癥狀評分下降 1 分為有效;癥狀評分無下降甚至增高為無效[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2食管黏膜胃鏡分級

食管黏膜胃鏡下表現(xiàn)正常、無病變發(fā)生為0級；有水腫、充血為Ⅰ級；有點狀糜爛但無潰瘍或片狀糜爛為Ⅱ級；有輕度糜爛融合或局部潰瘍?yōu)棰蠹?；有重度糜爛或大面積潰瘍?yōu)棰艏塠8]。

1.3.3血清胃腸激素及細胞因子檢測

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min 離心 10 min，分離血清，采用放射免疫法測定胃動素(Motilin，MOT)、血管活性腸肽(vasoactine intrestinal peptide，VIP)等胃腸激素水平，試劑盒購自上海史瑞可生物科技有限公司。采用ELISA法檢測5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、白細胞介素-17(interleukin-17,IL-17)及白細胞介素-23(interleukin-23，IL-23)血清含量，試劑盒購自武漢博士康生物工程有限公司。

1.3.4焦慮抑郁狀況及生活質(zhì)量評估

采用SAS焦慮量表和SDS抑郁量表評估焦慮抑郁狀況：SAS標準分為50分，SDS 標準分為53分，分值越高，焦慮抑郁癥狀越重；采用健康SF-36量表評估生活質(zhì)量：滿分140分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.5不良反應

記錄治療期間不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為94.64% ,高于對照組的79. 07%，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組治療前后食管黏膜胃鏡分級比較

兩組治療后胃鏡分級均明顯改善,但觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前后食管黏膜胃鏡分級比較(n)

2.3 兩組治療前后的胃腸激素水平比較

治療后，兩組MOT水平增高，VIP、5-HT 水平下降(P<0.05)，但觀察組變化程度大于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后的細胞因子血清水平比較

與治療前比較，兩組治療后IL-17、IL-23血清水平均明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度大于對照組(P<0.05)，詳見表4。

2.5 兩組治療前后的焦慮抑郁狀況及生活質(zhì)量

與治療前比較，兩組治療后SAS評分和SDS評分明顯下降(P<0.05),SF-36 評分明顯增高(P<0.05)，但觀察組改善程度大于對照組(P<0.05)，見表5。

2.6 不良反應

兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應，部分患者出現(xiàn)輕度頭暈、稀便等輕微不良反應，未影響治療。

表3 兩組治療前后胃腸激素和5-HT水平比較

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對照組治療后比較，P<0.05

表4 兩組治療前后細胞因子血清水平比較

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對照組治療后比較，P<0.05

表5 兩組治療前后SAS、SDS及SF-36 評分比較(分，

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對照組治療后比較，P<0.05

3 討論

抑酸和抗反流是治療RE的兩個必要手段。伊托必利是具有阻滯多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶雙重作用的胃腸促動力藥；奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，作用機制為選擇性抑制胃壁H+-K+-ATP酶活性，從而抑制胃酸分泌，伊托必利聯(lián)合奧美拉唑是RE治療的常用配方[9]。

He-Ne激光是一種低功率激光，局部照射對上皮細胞、成纖維細胞的再生具有一定促進作用，同時還能增強巨噬細胞的吞噬功能，從而促使炎性物質(zhì)吸收和傷口愈合。此外低強度激光的刺激作用還可以擴張血管、改善微循環(huán)，影響組織細胞內(nèi)各種生物酶的活性，促使?jié)兠婷庖咔虻鞍缀吭黾覽10]，提高病變組織的自愈能力。本研究中，觀察組患者在抑酸劑奧美拉唑與促動力藥伊托必利聯(lián)合治療基礎上，加用低功率He-Ne激光治療，治療后總有效率明顯高于對照組，胃鏡分級改善情況也優(yōu)于對照組，分析原因可能是激光對定位處的照射促進了炎性病灶的修復和食管黏膜的愈合，從而使RE相關癥狀得到了明顯改善。

MOT可觸發(fā)胃腸移行性復合運動(migrating motility complex,MMC)Ⅱ相的發(fā)生；而VIP有抑制胃蠕動、延緩胃排空、降低食管下括約肌張力、增加反流的作用[11]。5-HT是胃腸道內(nèi)的一種神經(jīng)肽，參與痛覺傳遞和周圍神經(jīng)興奮，增強內(nèi)臟敏感性[12]。本研究中，觀察組治療后MOT水平高于對照組，VIP、5-HT水平低于對照組，表明激光聯(lián)合藥物治療有助于調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌和改善胃腸功能。有研究認為，RE食管黏膜損害可能是免疫介導的炎癥結果，IL-17與 IL-23均為促炎反應信號通路，IL-23/IL-17軸在RE的炎癥啟動和病變過程中發(fā)揮重要作用[13]。正常情況下,機體血漿中IL-17、IL-23濃度較低，而RE患者的濃度水平則異常增高[14]。另有研究以該兩種細胞因子為治療靶點，從而明顯改善了RE患者的臨床癥狀和食管黏膜損傷[15]。本研究也顯示，兩組治療后IL-17、IL-23 血漿水平明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度大于對照組(P<0.05)，表明阻止炎性反應的進展有助于緩解RE患者的病情。

RE是多因素導致的結果，近年研究表明心理因素發(fā)揮重要作用，認為焦慮、抑郁與RE密切相關[16,17]。有研究表明,焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)可加重RE患者反酸、反食、燒心等臨床癥狀[18]；而心理干預可有效緩解以上癥狀[19]。兩組治療后SAS評分、SDS評分明顯下降(P<0.05)，SF-36 評分明顯增高(P<0.05)，但觀察組改善程度大于對照組(P<0.05)，表明了激光定位照射聯(lián)合藥物治療的有效性，同時揭示焦慮、抑郁的改善可作為RE治療有效的反映之一。

綜合以上分析，本研究認為，伊托必利、奧美拉唑聯(lián)合He-Ne激光治療反流性食管炎的療效良好，可有效修復食管黏膜損傷，改善患者的炎癥和焦慮抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。