李自楊 李莎 黃小勇

隨著眼科影像技術(shù)的飛快發(fā)展，眼科診斷技術(shù)越來越精準(zhǔn)，其中光學(xué)相干斷層成像（OCT）作為眼科檢查的重要手段，它是一種非接觸式、非侵入性眼科影像診斷技術(shù)，它通過各種組織對光的反射吸收及其散射能力的不同對組織進(jìn)行斷層成像，可以清晰分辨組織結(jié)構(gòu)。OCT在視網(wǎng)膜疾病、黃斑疾病、視神經(jīng)疾病、青光眼等臨床研究方面具有重要價值。臨床實際工作當(dāng)中，要獲得良好的影像也并非易事，它在很大程度上會受到眼屈光介質(zhì)異常及操作技師熟練程度的干擾而影響圖像成像質(zhì)量。有學(xué)者報道，OCT成像質(zhì)量會受到眼屈光狀態(tài)（如高度近視）、屈光介質(zhì)的混濁程度（如角膜疾病、白內(nèi)障、玻璃體疾病等）、瞳孔大小及掃描失準(zhǔn)的影響，尤其是要運(yùn)用OCT來對視神經(jīng)性疾病進(jìn)行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（Retinal nerve fiber layer，RNFL）分析時，這些病變對圖像采集的影響非常大，信號強(qiáng)度會降低，影響結(jié)果分析。為了更加準(zhǔn)確地對視盤RNFL進(jìn)行分析，我們收集不同信號強(qiáng)度OCT采集的RNFL值，比較不同信號強(qiáng)度下RNFL之間的差異性，為準(zhǔn)確分析視盤RNFL提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①屈光介質(zhì)清晰；②已進(jìn)行了3 種不同信號強(qiáng)度OCT視盤掃描，信號強(qiáng)度0～3為弱信號，信號強(qiáng)度4～6為中信號，信號強(qiáng)度7～10為高信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光介質(zhì)不清者，如角膜疾病、白內(nèi)障、玻璃體積血、葡萄膜炎等；②有內(nèi)眼手術(shù)史者。

收集從2018年12月10日至2019年8月16日在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科通過調(diào)整OCT內(nèi)置屈光度進(jìn)行了3種不同信號強(qiáng)度（低、中、高）的視盤周圍RNFL分析的患者數(shù)據(jù)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的有90 例患者，每例患者隨機(jī)納入一眼作為研究眼（共90眼）?；颊吣挲g（41.8±18.0）歲，其中男43例，女47 例。根據(jù)OCT軟件定量分析對其進(jìn)行分組，將在高信號強(qiáng)度下視盤周圍上、下、鼻、顳4個象限RNFL厚度均正常的納入RNFL正常組，將在高信號強(qiáng)度下有任何象限視盤RNFL厚度變薄的納入RNFL變薄組，將在高信號強(qiáng)度下有任何象限視盤RNFL厚度增厚的納入RNFL增厚組，其中RNFL正常組30例（30眼），RNFL增厚組30例（30眼），RNFL變薄組30例（30眼）。本研究已經(jīng)通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：KY2021023）。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集我科已進(jìn)行了OCT視盤掃描患者的臨床資料，通過我院電子醫(yī)療記錄平臺，收集患者的性別、年齡基本信息，收集3種不同信號強(qiáng)度下視盤RNFL平均厚度值，同時統(tǒng)計RNFL增厚組及變薄組視盤上、下、鼻、顳4個象限異常RNFL分布數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間年齡比較采用單因素方差分析；不同組之間性別差異比較采用

χ

檢驗；采用重復(fù)測量方差分析比較不同信號組間整體之間的差異；不符合正態(tài)分布的采用Friedman秩和檢驗；異常組低信號強(qiáng)度與高信號強(qiáng)度之間異常的RNFL分布情況采用kappa一致性檢驗分析，kappa≥0.75表示一致性較好，kappa≤0.40表示一致性差。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

RNFL正常組、RNFL變薄組和RNFL增厚組的男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=1.16，

P

=0.646），3組間的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=1.71，

P

=0.188），見表1。正常組、變薄組、增厚組RNFL厚度平均值在不同信號強(qiáng)度下差異有統(tǒng)計學(xué)意義（正常組：

F

=137.78，

P

＜0.001；變薄組：

F

=66.91，

P

＜0.001；增厚組：

χ

=60.00，

P

＜0.001）。正常組和變薄組在3 種不同信號強(qiáng)度下RNFL厚度平均值隨信號強(qiáng)度的改變有線性變化的趨勢（正常組：

F

=190.83，

P

＜0.001；變薄組：

F

=80.27，

P

＜0.001），見圖1。在RNFL變薄組中，低信號強(qiáng)度與高信號強(qiáng)度下異常象限分布高度一致（kappa=0.88，

P

＜0.001）；RNFL增厚組中，低信號強(qiáng)度與高信號強(qiáng)度下異常象限分布不存在一致性（kappa=0.20，

P

=0.009），見圖2。

3 討論

OCT作為眼科疾病診斷及隨訪的重要工具，不僅表現(xiàn)在其直觀的影像方面，而且對其影像進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方面要求較高，要想進(jìn)行精確的影像學(xué)分析，獲取最優(yōu)質(zhì)的影像是基礎(chǔ)，然而在臨床實際中，要獲得良好的影像也并非易事。本研究主要對視盤周圍RNFL數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，它很大程度上會受到眼屈光介質(zhì)異常及操作技師熟練度干擾而影響圖像成像質(zhì)量，從而影響RNFL結(jié)果，成像質(zhì)量直接關(guān)系到采集圖像的信號強(qiáng)度。Wu等認(rèn)為信號強(qiáng)度至少大于7才可靠；Huang等認(rèn)為信號強(qiáng)度小于7時，圖像成像質(zhì)量與RNFL厚度值呈顯著相關(guān)；而Ha等認(rèn)為信號強(qiáng)度為4是獲得可重現(xiàn)的掃描圖像的最低信號強(qiáng)度可接受極限；除此之外Strumpe等使用Spectralis光學(xué)相干斷層掃描（Spectralis domain OCT，SD-OCT）確定信號強(qiáng)度對平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有影響，發(fā)現(xiàn)RNFL厚度不會隨著SD-OCT中信號強(qiáng)度的降低而減小，反而會增加。而本研究運(yùn)用CIRRUS HD-OCT MODEL5000掃描收集患者資料，基于該儀器分析擁有更小變異性，掃描質(zhì)量更優(yōu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3種不同信號強(qiáng)度下各組RNFL厚度平均值差異明顯，且RNFL厚度平均值與OCT信號強(qiáng)度呈正相關(guān)。因此，信號強(qiáng)度越高，RNFL分析結(jié)果越可靠，此結(jié)論與國外學(xué)者觀點(diǎn)一致。在臨床實際中，有很多疾病（如青光眼、視神經(jīng)病變等）因病情需要多次隨訪測量RNFL厚度，如果復(fù)查前后信號強(qiáng)度不一致，就不能確定該疾病RNFL變化是由于病情的變化還是因為掃描信號強(qiáng)度不一致造成的，這就要求我們在運(yùn)用OCT針對RNFL測量檢查過程中要保證較高的信號強(qiáng)度，同時在隨訪復(fù)查RNFL時候也要保證同樣水平的信號強(qiáng)度，以此來避免因信號強(qiáng)度過低或者信號強(qiáng)度未達(dá)到上次檢查同等水平而對病情誤判。但是很多情況下我們并不能獲得很高的信號強(qiáng)度，本研究也觀察了RNFL增厚組、變薄組在低、高信號強(qiáng)度間的差異，發(fā)現(xiàn)RNFL變薄組在低信號強(qiáng)度下的異常象限分布與高信號強(qiáng)度下的異常象限分布一致性明顯，說明即使在獲取到低信號圖像情況下，雖然不能對RNFL做出準(zhǔn)確的定量分析，但是能夠定性分析，變薄的RNFL厚度分布的象限都能在低信號測量的情況下直觀地反映出來。但是在異常增厚RNFL組，這種改變不明顯，可能是不同原因引起的視盤組織結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致儀器對RNFL自動分層識別出錯，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SD-OCT測量視盤水腫RNFL厚度時，高達(dá)46.7%的患者掃描圖像出現(xiàn)失真，Wang等認(rèn)為重度視盤水腫患者，由于OCT光學(xué)信號穿透能力顯著降低，OCT也不能精確計算出RNFL厚度，因此RNFL環(huán)狀斷層成像圖中的RNFL自動分層線準(zhǔn)確與否對判斷該檢查報告的價值具有重要意義，針對重度視盤水腫的患者應(yīng)同時分析其他視盤參數(shù)來評估該疾病情況。

表1.3組患者基線情況比較
Table 1.Characteristic of three groups

,number of subjects.Age were expressed as means±standards.M/F,male/female;RNFL,retinal nerve fiber layer.

圖1.RNFL正常組、變薄組在3種不同信號強(qiáng)度下RNFL厚度平均值隨信號強(qiáng)度變化的趨勢A：RNFL正常組（30眼）；B：RNFL變薄組（30眼）Figure 1. Variations in the trend of the average thickness of RNFL in the normal group and the thinned group with the change of signal strength under three different signal strength.A:RNFL normal group (30 eyes).B:RNFL thinning group (30 eyes).RNFL,retinal nerve fiber layer.

圖2.RNFL變薄組與增厚組在低、高信號強(qiáng)度下異常象限分布的比較A：RNFL變薄組（30眼）；B：RNFL增厚組（30眼）Figure 2. Comparison of the distribution of abnormal quadrants under low signal strength and high signal strength in the RNFL thinning group and thickening group.A:RNFL thinning group (30 eyes).B:RNFL thickening group (30 eyes).RNFL,retinal nerve fiber layer.

綜上所述，信號強(qiáng)度對視盤RNFL分析具有直接影響，信號強(qiáng)度越高，我們獲取的RNFL結(jié)果數(shù)值越可靠，同時低信號強(qiáng)度下獲得的RNFL厚度變薄可以為其進(jìn)行定性的分析,而低信號強(qiáng)度下獲得的增厚的RNFL無法定性分析。因此檢查技師在進(jìn)行OCT檢查測量RNFL時應(yīng)該盡可能將信號強(qiáng)度調(diào)至最高，隨訪復(fù)查的時候盡量將OCT掃描信號強(qiáng)度調(diào)至同等水平，這樣便可以對青光眼、視神經(jīng)疾病患者病情的診斷、隨訪做出更精確的評估。同時在獲得低信號強(qiáng)度下的RNFL變薄也可以對疾病進(jìn)行預(yù)判，此對各種原因（如白內(nèi)障、角膜疾病、玻璃體疾病等）引起的OCT掃描信號強(qiáng)度降低的視盤周圍RNFL分析具有指導(dǎo)意義 。另外本研究尚存在不足，如增厚組存在RNFL環(huán)狀斷層成像自動分層出錯的病例，以致于在低信號與高信號強(qiáng)度下異常RNFL分布一致性比較差，后續(xù)需排除此類病例及進(jìn)一步擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究。

利益沖突申明

無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李自楊：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李莎：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。黃小勇：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修