殷 珂，李 燕，張 莉，劉長云

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童早期常見的一種疾病，包括嬰兒時(shí)期和幼兒早期發(fā)育過程中廣泛的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。殘存的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良后遺癥是導(dǎo)致成人早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，對避免成人時(shí)期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎十分重要[1]。皮紋不對稱、Allis征、外展試驗(yàn)陽性、髖關(guān)節(jié)彈響及下肢不等長均是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的可疑陽性體征。但具體某項(xiàng)陽性體征對提示髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的預(yù)測價(jià)值并不明確，臨床上還存在陽性體征夸大化的現(xiàn)象，本研究通過分析影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的高危因素，比較不同陽性體征的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率等指標(biāo)，明確陽性體征對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的預(yù)測價(jià)值，為早期識別高風(fēng)險(xiǎn)兒童提供更多科學(xué)的臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性調(diào)查2017年10月至2018年10月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行健康查體的所有0～6月齡嬰兒，共3 940名，主治醫(yī)師通過體格檢查，篩選出具有可疑陽性體征的嬰兒1 796名，最終在我院行髖關(guān)節(jié)超聲檢查明確診斷的有532名。所有嬰兒的監(jiān)護(hù)人均知情同意本研究。根據(jù)髖關(guān)節(jié)超聲結(jié)果，將超聲髖關(guān)節(jié)分型為GrafⅠ型和GrafⅡa型歸為髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常；超聲髖關(guān)節(jié)分型為GrafⅡb及以上類型歸為髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①母親孕期無特殊疾??；②單胎，排除嬰兒神經(jīng)肌肉疾??；③就診前未接受任何相關(guān)治療。

1.3儀器與方法

使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查。采用Graf超聲檢測法，嬰兒取側(cè)臥位，屈曲雙下肢，超聲探頭于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)放置，探測股骨頭與髖窩的位置關(guān)系，了解平直髂骨、股骨頭及髖臼盂唇等結(jié)構(gòu)的形態(tài)，以平直髂骨為基線，測量α角及β角[2]。根據(jù)Graf分型可分為：Ⅰ型為成熟髖關(guān)節(jié)；Ⅱ型可分為Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型和D型髖關(guān)節(jié)，Ⅱa型屬于生理性不成熟髖關(guān)節(jié)，Ⅱb型為髖關(guān)節(jié)骨化延遲，Ⅱc型為盂唇未外翻，D型是開始出現(xiàn)半脫位；Ⅲ型為盂唇外翻，軟骨退化；Ⅳ型為完全脫位[3]。

1.4篩查培訓(xùn)

所有進(jìn)行健康查體及超聲檢查的醫(yī)生均為高年資主治醫(yī)師及以上，經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，根據(jù)《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南(0～2歲)》，對其明確統(tǒng)一篩選目標(biāo)兒童的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件，選擇典型相關(guān)分析及Logistic回歸分析，計(jì)算比值比 (odds ratio，OR)、95%置信區(qū)間(CI)及相關(guān)系數(shù)r，明確高危因素與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)性；計(jì)算靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率等指標(biāo)，分析各陽性體征的實(shí)際預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陽性體征檢出率

對3 940名嬰兒(男2 025人，女1 915人)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查，結(jié)果顯示皮紋不對稱的檢出率最高，為40.78%，見表1。

表1 陽性體征檢出率結(jié)果

2.2雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況

分析532名嬰兒的髖關(guān)節(jié)超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①超聲結(jié)果異常的髖關(guān)節(jié)共127個(gè)(髖關(guān)節(jié)個(gè)數(shù))，故髖關(guān)節(jié)異常率為11.94%(127/1 064)；②Graft D型髖關(guān)節(jié)1個(gè)，故髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為0.94‰；③左側(cè)異常髖關(guān)節(jié)38例(陽性率3.57%)，右側(cè)異常髖關(guān)節(jié)55例(陽性率5.17%)，雙側(cè)異常髖關(guān)節(jié)17例(陽性率3.20%)。單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良較常見，其中Ⅱc型及D型主要見于左側(cè)，見表2。

2.3髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的陽性體征及高危因素分析

運(yùn)用典型相關(guān)分析及Logistic回歸分析，對影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的高危因素及相關(guān)陽性體征進(jìn)行分析。各指標(biāo)與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良總的典型相關(guān)系數(shù)為0.831，特征值為2.231，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。根據(jù)各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)分析，性別與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良極強(qiáng)相關(guān)(P<0.001)，皮紋不對稱與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中等程度相關(guān)(P<0.001)，Allis征陽性和產(chǎn)次與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良弱相關(guān)(P<0.001)，生產(chǎn)方式與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良基本無關(guān)(P<0.001)，見表3。

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，各指標(biāo)的相關(guān)性排序：①性別，OR=1 060.40，95%CI：177.13～6 348.00，P<0.001；②皮紋不對稱，OR=432.08，95%CI：34.32～5 439.47，P<0.001；③產(chǎn)次，OR=55.69，95%CI：4.46～695.33，P<0.05；④Allis征陽性，OR=46.39，95%CI：5.60～384.17，P<0.001；⑤下肢不等長，OR=13.37，95%CI：1.27～140.68，P<0.05；⑥髖關(guān)節(jié)彈響，OR=13.26，95%CI：1.69～104.21，P<0.050。外展試驗(yàn)陽性與生產(chǎn)方式無相關(guān)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況(n)

表3 陽性體征及高危因素的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)

表4 Logistic回歸分析參數(shù)估算值

2.4各陽性體征的預(yù)測價(jià)值

皮紋不對稱的靈敏度高(79.53%)，特異度差(30.52%)，假陽性率較高(69.48%)，陰性預(yù)測值高(91.67%)；Allis征、外展試驗(yàn)陽性、髖關(guān)節(jié)彈響及下肢不等長4個(gè)陽性體征均是特異度高，假陰性率高，假陽性率低，陰性預(yù)測價(jià)值高，見表5。

表5 各陽性體征的預(yù)測價(jià)值(%)

3討論

3.1早期識別髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良十分重要

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是運(yùn)動系統(tǒng)最常見的發(fā)育障礙。既往研究顯示，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率為1%，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為1‰～2‰，晚期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率為1.28‰[3]。本研究將超聲檢查髖關(guān)節(jié)Graf Ⅱb型及以上的歸為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為0.94‰，髖關(guān)節(jié)異常的檢出率為11.94%。Kosar等人于2011年研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是Ⅱa型髖關(guān)節(jié)惡化的危險(xiǎn)因素，8.52%的Ⅰ型髖關(guān)節(jié)和7.63%的Ⅱ型髖關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定性，持續(xù)的不穩(wěn)定也是髖關(guān)節(jié)異常的危險(xiǎn)因素。因此GrafⅡb及以上類型的髖關(guān)節(jié)如果不被重視，則可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)惡化。目前篩查髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的主要方法有查體、選擇性超聲及全面超聲檢查。Donnelly等人[4]的研究提出推遲髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷會增加兒童手術(shù)干預(yù)及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Kotlarsky等人[5]指出如果髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良持續(xù)到青春期和成年期可能導(dǎo)致步態(tài)異常、力量下降、退行性髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率增高。所以早期及時(shí)地檢出髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嬰兒是十分必要的。

3.2影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的高危因素

3.3髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良陽性體征的預(yù)測價(jià)值

本研究分析發(fā)現(xiàn)不同的陽性體征對篩選髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的預(yù)測價(jià)值不同，皮紋不對稱的靈敏度較其他體征高，但特異度差，假陽性率偏高；Allis征陽性、外展試驗(yàn)陽性、髖關(guān)節(jié)彈響及下肢不等長4個(gè)陽性體征的靈敏度相對差一些，但特異度高，假陽性率低，但假陰性率相對較高。所有的陽性體征的陽性預(yù)測價(jià)值均不如陰性預(yù)測價(jià)值有意義，也就是說，當(dāng)所有陽性體征均不出現(xiàn)時(shí)，漏診的可能性較低。除外展試驗(yàn)陽性外，其余陽性體征的陽性預(yù)測價(jià)值較為接近。皮紋不對稱的影響因素較多，因此該體征的發(fā)生率較高，特異度偏低。Allis征、髖關(guān)節(jié)彈響、外展試驗(yàn)陽性及下肢不等長等體征的影響因素相對較少，發(fā)生率偏低，有時(shí)輕度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可能不會表現(xiàn)出明顯的上述體征，故其靈敏度較差，但特異性高。

雖然國內(nèi)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市已經(jīng)開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲普查，但是對于大部分省市級城市及農(nóng)村尚不具備進(jìn)行髖關(guān)節(jié)普查的條件，了解陽性體征的不同預(yù)測價(jià)值，篩選出真正可疑的病例，再進(jìn)一步完善髖關(guān)節(jié)超聲或X線檢查明確診斷，既可避免漏診，又能節(jié)約醫(yī)療資源。