劉海霞，劉朵朵，白 璐，呂艷紅，陳必良

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250021；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦和胎兒的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮破裂發(fā)生率因國家、地區(qū)而異，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家，中國為0.10%～0.55%[1]。子宮破裂根據(jù)發(fā)生原因不同分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂，根據(jù)發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂，根據(jù)破裂程度分為不全破裂和完全破裂。子宮破裂常見原因?yàn)椋鹤訉m手術(shù)史、胎先露下降受阻、縮宮素使用不當(dāng)、產(chǎn)科手術(shù)損傷。

1資料與方法

1.1資料來源

2011年1月至2018年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩量為20 845例，收治妊娠期子宮破裂病例24例。通過我院病歷隨訪系統(tǒng)獲得并回顧性分析24例子宮破裂患者的臨床資料。本研究獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2臨床診斷

不完全子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。完全子宮破裂指子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相通。

1.3方法

采用回顧性病例資料分析方法，收集24例子宮破裂患者的臨床資料，對(duì)患者的年齡、孕周、孕產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、臨床特點(diǎn)、診斷治療方法及結(jié)局進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

患者年齡24～43歲，平均(32.00±4.94)歲；孕次1～8次，平均(3.10±1.61)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.00±0.66)次；孕周為15+5～39+3周。24例患者均定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢。

2.2子宮破裂情況

①子宮破裂發(fā)生率為0.12%(24/20 845)，其中17例子宮不全破裂，7例子宮完全破裂。以4年時(shí)間分段，2011年1月至2014年12月期間發(fā)生9例，其中3例完全破裂、6例不全破裂；2015年1月至2018年4月期間發(fā)生15例，其中4例完全破裂、11例不全破裂。②破裂原因：有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的占79.17%(19/24)、子宮肌瘤術(shù)后占8.33%(2/24)、殘角子宮占8.33%(2/24)，有1例原因不明。③24例子宮破裂患者中，1例孕15+5周合并前次剖宮產(chǎn)，因縮宮素引產(chǎn)誘發(fā)子宮破裂，于宮口開3cm后突發(fā)子宮瘢痕處劇烈疼痛；23例均為自發(fā)性子宮破裂。④子宮手術(shù)后妊娠間隔時(shí)間為1.67～15.33個(gè)月。完全子宮破裂：2例為婦科子宮肌瘤切除術(shù)后，1例為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后間隔1年妊娠發(fā)生子宮完全破裂，6年后再次妊娠發(fā)生子宮完全破裂，另外1例為開腹子宮肌瘤切除術(shù)后2年妊娠發(fā)生子宮完全破裂；2例為殘角子宮；3例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中2例為前次剖宮產(chǎn)分別間隔13.9年、4年，1例為前兩次剖宮產(chǎn)，間隔時(shí)間不詳。不完全子宮破裂：16例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中13例為前次剖宮產(chǎn)，手術(shù)間隔時(shí)間為20～238個(gè)月；3例前兩次剖宮產(chǎn)，間隔時(shí)間分別為24～72個(gè)月、30～60個(gè)月。1例無子宮手術(shù)史，無誘因，見表1。

2.3臨床特點(diǎn)

7例子宮完全破裂者，其中1例主訴不規(guī)律下腹疼痛1日，術(shù)中見殘角子宮、破口處粘連不清，繼發(fā)腹腔妊娠；1例為產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)21三體綜合征，要求引產(chǎn)，縮宮素引產(chǎn)1日后宮頸開3cm，突發(fā)前次剖宮產(chǎn)疤痕處劇烈疼痛；2例主訴為要求入院待產(chǎn)；2例主訴為下腹墜脹；1例主訴突發(fā)下腹劇痛伴頭暈、惡心。17例不全子宮破裂，其中6例主訴為足月要求入院待產(chǎn)；2例主訴瘢痕處疼痛；2例主訴下腹墜脹不適；5例主訴下腹痛；2例主訴陰道流液。見表1。

2.4子宮破裂治療及結(jié)局

24例子宮破裂患者均得以保留子宮。17例不全子宮破裂患者術(shù)中進(jìn)行常規(guī)縫合，術(shù)中出血100～500mL，平均出血(259±87)mL，術(shù)后順利出院；7例完全子宮破裂患者，均行子宮破口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血300～700mL，平均出血(400±173)mL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例患者有腹腔積血，分別為2 000mL、2 500mL。

24例子宮破裂患者新生兒結(jié)局：19例新生兒出生評(píng)分10分，出生體重1 270～4 550g，平均(3 015.00±875.60)g。7例完全子宮破裂患者新生兒結(jié)局：4例新生兒出生評(píng)分0分，3例評(píng)分10分(其中1例為腹腔妊娠)。17例不全子宮破裂患者新生兒結(jié)局：16例新生兒出生評(píng)分10分(其中1例為巨大兒)，1例因胎兒染色體異常引產(chǎn)，評(píng)分0分。

表1 24例子宮破裂的臨床特點(diǎn)

序號(hào)年齡(歲)孕周(周)孕產(chǎn)史距上次子宮手術(shù)時(shí)間(月)入院主訴破裂原因破口長(zhǎng)度術(shù)中出血(mL) 53033+4G4P236胎兒發(fā)育異常,要求終止妊娠前兩次剖宮產(chǎn)4cm300 63427+6G2P125突發(fā)下腹劇痛伴頭暈、惡心6h殘角子宮,子宮息肉摘除術(shù)后5cm積血2 500 73935+6G3P145胎兒發(fā)育異常,要求引產(chǎn)前次剖宮產(chǎn),利凡諾引產(chǎn)術(shù)后瘢痕至宮頸全段裂開400不全破裂 83235+5G6P149下腹瘢痕處間斷撕裂樣疼痛2天前次剖宮產(chǎn)-200 92838+5G2P160下腹痛3h前次剖宮產(chǎn)-200 104339+1G2P1238要求入院待產(chǎn)前次剖宮產(chǎn)-200 112935+5G4P220瘢痕處隱痛1天前次剖宮產(chǎn)-200 123936+1G5P196陰道流水2h前次剖宮產(chǎn)-300 132838G2P130要求入院待產(chǎn)前次剖宮產(chǎn)-100 143239+2G3P172下腹墜脹10h前次剖宮產(chǎn)-300 152939+1G2P157要求入院待產(chǎn)前次剖宮產(chǎn)-300 163439G4P139要求入院待產(chǎn)前次剖宮產(chǎn)-200 173036+6G3P135產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)子宮破裂3h,切口處0.3cm裂隙前次剖宮產(chǎn)-200 183437G2P190腹痛1天,陰道流液3h前次剖宮產(chǎn)-300 194133+6G4P1222產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常2周前次剖宮產(chǎn)-300 203338+6G3P260下腹墜脹不適1天前兩次剖宮產(chǎn)-200 212839+3G3P230要求入院待產(chǎn)前兩次剖宮產(chǎn)-300 222434+6G3P125間斷下腹痛20余天前次剖宮產(chǎn)-300 232929+3G4P260下腹痛4天前兩次剖宮產(chǎn)-300 242539+3G1P0不清下腹陣痛16h原因不明-500

3討論

3.1子宮破裂病因分析

2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)的一項(xiàng)全球統(tǒng)計(jì)報(bào)道，子宮破裂的平均發(fā)生率為5.3∶10 000；西方國家發(fā)病率為(0.5～3.0)∶1 000，發(fā)達(dá)國家低于發(fā)展中國家，且近年來因剖宮產(chǎn)及前次剖宮后再次陰道試產(chǎn)，子宮破裂發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。子宮破裂在我國尚無大樣本統(tǒng)計(jì)分析，目前主要為部分地區(qū)散在病例的分析。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國子宮破裂發(fā)生率為0.10%～0.55%[1]。我院產(chǎn)科收治的子宮破裂病例主要來自我國西北地區(qū)，本研究子宮破裂發(fā)生率為0.12%，符合目前文獻(xiàn)報(bào)道的我國整體發(fā)病率范圍。除殘角子宮外，子宮破裂可以發(fā)生在明確的瘢痕部位，但是也有破裂位置多變，破口不規(guī)則的表現(xiàn)。目前子宮破裂明確的病因有子宮手術(shù)史、使用引產(chǎn)藥物、先天性子宮畸形、胎盤植入及外傷。其中手術(shù)史包括子宮肌瘤切除術(shù)，尤其是無法提供肌瘤部位的手術(shù)后瘢痕子宮；多次人工流產(chǎn)史，子宮畸形宮腔鏡矯形史，宮角妊娠楔形切除史，這些創(chuàng)傷容易造成子宮局部肌層薄弱，同時(shí)如果妊娠期間孕囊著床在瘢痕部位，容易發(fā)生胎盤植入甚至穿透，引起子宮破裂[3]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，既往子宮手術(shù)史尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)史被認(rèn)為是發(fā)生妊娠期子宮破裂最重要的危險(xiǎn)因素[4]。有研究表明，非瘢痕子宮分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂者較瘢痕子宮破裂者產(chǎn)后及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯增高，如產(chǎn)后輸血率、子宮切除率、產(chǎn)后出血及新生兒出生后入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)率等[5]。最新大樣本臨床研究表明：對(duì)于無手術(shù)分娩史者，慢性高血壓、多胎妊娠及絨毛膜羊膜炎是子宮破裂的高危因素[6]。本研究中有1例不明原因子宮破裂者無上述相關(guān)高危因素。

有研究認(rèn)為術(shù)后2～3年是子宮愈合的最佳時(shí)期，剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，距離本次妊娠的時(shí)間越短，人工干預(yù)引產(chǎn)越多，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。本研究中此次手術(shù)距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間最短的為20個(gè)月，最長(zhǎng)為238個(gè)月，都在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段處于不完全破裂狀態(tài)，可見即使再次分娩距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間大于24個(gè)月，在孕期監(jiān)測(cè)時(shí)仍不能放松警惕。與前次剖宮產(chǎn)距離時(shí)間并不是再次妊娠子宮破裂的主要和唯一因素，還需要進(jìn)一步分析。

3.2子宮破裂的臨床診治及預(yù)防

子宮破裂尚無特異性臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹，也可首先出現(xiàn)胎心率的改變，或可首先表現(xiàn)為孕婦心率增快等生命體征的改變；查體可發(fā)現(xiàn)瘢痕部位壓痛，或出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張等表現(xiàn)；輔助檢查可出現(xiàn)血紅蛋白下降或腹部B超可見腹腔游離液體。孕婦分娩過程中給予硬膜外鎮(zhèn)痛后突發(fā)下腹劇烈疼痛應(yīng)警惕子宮破裂的可能。本研究中，子宮破裂孕婦入院主訴46%為不同程度下腹痛或前次剖宮產(chǎn)切口處疼痛，25%的患者無任何不適，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂。有疼痛的子宮破裂往往發(fā)生在有不規(guī)律宮縮的情況下，起病緊急，分析考慮此類子宮破裂為妊娠晚期子宮切口部位肌層發(fā)生急性撕裂而引起疼痛明顯，這類患者能引起醫(yī)生的足夠重視。而無腹痛的子宮破裂者，可能原疤痕部位愈合不良，在妊娠子宮逐漸增大過程中慢慢斷裂，最后僅剩子宮漿膜層，在沒有宮縮的情況下胎心也沒有特殊變化，這種情況最容易被忽視，這也是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道再分娩中最危險(xiǎn)的情況。因此，前次剖宮產(chǎn)孕婦一旦訴下腹疼痛需得到足夠重視，警惕有無子宮破裂。無腹痛的孕婦也要考慮兩種情況：確認(rèn)瘢痕部位愈合良好或瘢痕部位有無肌層。B超是診斷子宮破裂首選的輔助檢查手段，發(fā)生不全子宮破裂者，B超下可見子宮肌層連續(xù)性中斷的情況。有學(xué)者提出，如果B超顯子宮前壁下段厚度≥3mm且子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻則診斷為瘢痕愈合良好[8]。當(dāng)發(fā)生不全子宮破裂時(shí)，由于無內(nèi)出血、破裂口，肌層發(fā)生重疊時(shí)產(chǎn)前超聲所顯示的子宮瘢痕的厚度、連續(xù)性與術(shù)中的實(shí)際情況常常不符，說明B超在診斷子宮不全破裂方面的準(zhǔn)確性及可靠性存在局限性，因此最終分娩方式的選擇應(yīng)綜合多因素來判斷。本研究中，僅1例孕婦無特殊不適，僅產(chǎn)檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂。

治療子宮破裂的手段主要是及時(shí)正確診斷，及時(shí)手術(shù)。早、中孕期子宮破裂發(fā)生后，盡早診斷可減少孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。晚孕期子宮破裂患者如能及時(shí)診斷并行剖腹探查可能挽救胎兒生命、減少子宮切除及產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克等多器官功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中24例患者均得到及時(shí)診治，未行子宮切除術(shù)，無死亡病例。1例患者曾發(fā)生過1次子宮破裂，再次妊娠僅15+5周發(fā)生完全子宮破裂，因此，破裂子宮修補(bǔ)術(shù)后不推薦再次妊娠。

綜上所述，瘢痕子宮是自發(fā)性子官破裂的首要原因，降低剖宮產(chǎn)率是減少子宮破裂的重要途徑。提醒臨床醫(yī)師在保障母兒安全的情況下應(yīng)積極、努力地降低初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。有前次剖宮產(chǎn)病史者，應(yīng)加強(qiáng)圍生期檢查，診治過程中爭(zhēng)取及時(shí)明確診斷，爭(zhēng)取子宮修補(bǔ)、保留患者生育功能的機(jī)會(huì)，以最大程度地減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。