歐素瓊,黃小麗,柯碧芝,朱燕花,張 靜

(廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州510095)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,護理不當可導致誤吸、營養(yǎng)缺乏、肺部感染等,給患者的日常生活及康復均產生不良影響,嚴重者甚至危及生命[1]。因此,探索針對吞咽障礙的有效治療方法對患者的整體康復具有重要意義。目前,吞咽障礙的康復療法主要有吞咽電刺激[2]、球囊擴張術[3]、吞咽功能訓練[4]等,均有一定療效。近年來,本科室在上述療法基礎上配合皮內針埋針治療,可提高臨床治療效果。但目前針對皮內針的最佳留針時間尚未達成統(tǒng)一共識。因此,本研究觀察皮內針不同留針時間對腦卒中后吞咽障礙的不同療效,擬篩選出最佳留針時間,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年5月在廣東省第二中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙患者90例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組、皮內針12 h組、皮內針24 h組,每組30例。對照組男17例,女13例;平均年齡(37.43±3.11)歲;平均病程(4.15±1.71)個月;卒中類型:腦梗死19例,腦出血11例。皮內針12 h組男19例,女11例;平均年齡(39.05±1.99)歲;平均病程(4.01±1.10)個月;卒中類型:腦梗死17例,腦出血13例。皮內針24 h組男16例,女14例;平均年齡(38.58±3.01)歲;平均病程(3.90±1.22)個月;卒中類型:腦梗死15例,腦出血15例。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中后吞咽障礙的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準。②經康復治療師專業(yè)評估,存在明顯的吞咽障礙和飲水嗆咳,洼田飲水試驗＞1級。③意識清楚,配合治療及評定。④年齡30～75歲。⑤病程在6個月以內。⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①病情較重,合并有腫瘤及心、肝、腎等重要器官、血液、內分泌疾病患者。②失語患者。③既往有其他原因所致吞咽障礙患者。④不接受皮內針治療的患者。

2 治療方法

3組患者均給予腦卒中常規(guī)治療,包括控制顱內壓、改善腦循環(huán)、控制血壓及血糖、營養(yǎng)腦神經、降脂穩(wěn)斑等。

2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎上給予吞咽功能訓練。具體操作:①用冰棉簽反復刺激患者咽部,每次摩擦20次,囑患者自行做空吞咽訓練,反復做20次。②舌肌訓練:囑患者分別做舌頭向前、向右、向后、向左伸展,每次持續(xù)15 min。③鼓腮、吹起訓練:每次持續(xù)10 min。④發(fā)音練習:囑患者發(fā)“啊”音,并逐漸延長發(fā)音時間,每次持續(xù)15 min。吞咽功能訓練均每日1次,每周5次,連續(xù)訓練4周。

2.2 皮內針12 h組 在對照組基礎上給予皮內針治療。治療穴位分為兩組:風府,風池,啞門,頸3、4、5夾脊穴;廉泉,夾廉泉,翳風,內關。穴位定位參照《腧穴名稱與定位》[6]。操作方法:穴位局部消毒后,取滅菌撳針(環(huán)球牌,0.22 mm×5 mm)垂直刺入上述穴位,用膠布固定,然后讓患者不定時自行做吞咽動作。兩組穴位交替進行,每次留針12 h,每日1次,連續(xù)治療4周。

2.3 皮內針24 h組 取穴及針刺方案同12 h組,每次留針24 h,每日1次,連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①吞咽功能癥狀積分:分別于治療前后采用洼田飲水試驗進行吞咽癥狀積分評定[7]。具體操作如下:患者取坐位,用50 m L注射器向患者口腔內注入30 m L溫開水,囑患者吞咽,觀察患者吞咽完成所需時間及嗆咳情況。1級:能一次性將30 m L溫開水順利咽下,無嗆咳,計為1分;2級:分2次及以上咽下,無嗆咳,計為2分;3級:能一次性順利咽下,但有嗆咳,計為3分;4級:分2次及以上咽下,但有嗆咳,計為4分;5級:頻繁嗆咳,不能全部咽下,計為5分。②改良吞咽能力評價量表(MMASA)[8]:該量表主要包括12項內容(警覺、合作、呼吸、表達性失語癥、聽理解、構音障礙、唾液、舌運動、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭),滿分為100分,得分越低提示吞咽障礙越嚴重。③血清神經營養(yǎng)因子:分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 m L,采用酶聯(lián)免疫吸附法,參照試劑盒說明書檢測患者血清中腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及神經生長因子(NGF)的含量。

3.2 療效評定標準 參照洼田飲水試驗結果進行療效評定。治愈:患者可正常進食,洼田飲水試驗評為1級或2級;顯效:患者基本可正常進食,飲水嗆咳及吞咽困難癥狀基本治愈,或洼田飲水試驗分級提高2級以上;有效:患者可進流食,喝水仍時有嗆咳,或洼田飲水試驗提高1級;無效:吞咽及飲水嗆咳無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)吞咽功能癥狀積分比較 治療前,3組吞咽功能癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,3組吞咽功能癥狀積分均較治療前降低(P＜0.05),且皮內針12 h組和皮內針24 h組均低于對照組(P＜0.05),皮內針24 h組低于皮內針12 h組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能癥狀積分比較(分，±s)

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內針12 h組比較,★P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后皮內針12 h組 30 4.20±0.65 2.79±0.55△▲皮內針24 h組 30 3.99±0.58 2.14±0.32△▲★對照組 30 4.11±0.77 3.05±0.37△

(2)MMASA量表評分比較 治療前,3組MMASA量表評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,3組MMASA量表評分均較治療前升高(P＜0.05),且皮內針12 h組和皮內針24 h組均高于對照組(P＜0.05),皮內針24 h組高于皮內針12 h組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良吞咽能力評價量表(MMASA)評分比較(分±s)

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良吞咽能力評價量表(MMASA)評分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內針12 h組比較,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_1862_1228_1929.png皮內針12 h組 30 74.10±14.44 92.14±12.05△▲皮內針24 h組 30 73.79±14.69 95.09±11.89△▲★對照組 30 73.01±13.37 89.07±11.17△

(3)血清中BDNF及NGF含量比較 治療前,3組血清中BDNF及NGF含量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,3組血清中BDNF及NGF含量均較治療前升高(P＜0.05),且皮內針12 h組和皮內針24 h組均高于對照組(P＜0.05),皮內針24 h組均高于皮內針12 h組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清中腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及神經生長因子(NGF)含量比較(ng/mL，±s)

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清中腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及神經生長因子(NGF)含量比較(ng/mL，±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內針12 h組比較,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_2867_1228_2954.png 皮內針12 h組 30 18.55±2.72 27.42±4.21△▲ 21.64±4.11 29.39±2.27△▲皮內針24 h組 30 15.88±2.01 29.88±3.67△▲★ 19.79±3.41 33.55±2.99△▲★對照組 30 17.12±3.21 23.47±3.38△ 20.28±3.07 26.07±3.11△

(4)臨床療效比較 對照組、皮內針12 h組和皮內針24 h組總有效率分別為66.7%(20/30)、90.0%(27/30)、93.3%(28/30),皮內針12 h組和皮內針24 h組總有效率均高于對照組(P＜0.05),但皮內針12 h組和皮內針24 h組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 3組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

4 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,根據(jù)其發(fā)病機制可分為真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是指由舌咽神經核、迷走神經核和舌下神經核損傷或核下性損傷所導致,假性延髓性麻痹是由于核上部的皮質腦干束、大腦皮質損傷所導致,以上均可導致吞咽反射延遲甚至不能完成,給腦卒中患者的生活質量造成嚴重影響[9]。目前西醫(yī)治療該病主要采用吞咽功能訓練及神經肌肉電刺激,上述兩種方法均是通過患者自我吞咽訓練或體表電刺激達到刺激咽喉部肌肉,改善肌肉的力量及協(xié)調性,從而改善吞咽功能。

該病屬中醫(yī)“中風”范疇,病機多為氣血逆亂、痰瘀互結,導致竅閉神匿,咽喉陰陽升降失利。研究表明,中醫(yī)治療該病療效顯著[10-12],但往往無法達到一次治療、持久有效的效果,需要多次治療方可將療效延續(xù)。皮內針療法是針灸療法的一種,其方法是將針體埋到皮下,然后用膠布固定,從而給予穴位持久穩(wěn)定的刺激,以增強臨床療效。其主要作用部位為傳統(tǒng)經絡中的皮部,可以起到疏通經絡、調節(jié)陰陽的作用。目前,已有研究將皮內針療法應用于腦卒中后吞咽障礙的治療中[13-15],并證實了其臨床療效。本研究選擇兩組穴位進行交替治療,可有效避免穴位疲勞,增強療效。其中風府、風池、啞門及頸3、4、5夾脊穴均臨近腦干吞咽中樞,可擴張后循環(huán)供血,改善腦干及大腦興奮性,促進吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復;廉泉、夾廉泉、翳風均為咽喉部局部取穴,穴位深部即為舌咽神經、舌肌、頦舌骨肌等與吞咽密切相關的解剖結構,刺激上述部位可直接興奮相關吞咽肌群,直接改善吞咽功能。內關為遠端取穴,針刺內關可增強心肌收縮力,從而改善大腦灌注,促進腦組織損傷修復。同時,內關為八脈交會穴,通于陰維脈,陰維脈上行與任脈會于頸部,因此,內關對吞咽功能的改善有重要作用[16-17]。然而,關于皮內針的最佳留針時間尚無文獻探討,留針時間過短則療效不佳,留針時間過長則患者耐受性下降,容易導致脫針、疼痛等不良反應。

本研究通過觀察皮內針留針12、24 h對腦卒中后吞咽障礙的不同療效,發(fā)現(xiàn)兩者在改善洼田飲水試驗、MMASA量表評分均較對照組為佳,且留針24 h療效優(yōu)于留針12 h。本研究結果與之前同類研究結果相似[13,15]。究其原因,皮內針在留針過程中,患者可任意活動,患者的活動可使穴位處于被動刺激狀態(tài),從而有效提高神經沖動的敏感性,更好地激發(fā)經氣,達到最佳療效。本研究還檢測了患者血清中BDNF、NGF的含量,這兩種營養(yǎng)因子對缺血缺氧狀態(tài)下的神經細胞有保護作用,可顯著促進神經細胞的增殖及分化,從而加速受損腦組織的修復[18]。本研究結果發(fā)現(xiàn)神經營養(yǎng)因子的變化趨勢與皮內針的療效呈正相關,提示皮內針的起效機制可能是通過提高血清中神經營養(yǎng)因子的含量而發(fā)揮作用。

綜上所述,本研究采用皮內針治療腦卒中后吞咽障礙療效確切,在臨床診療時,以留針24 h效果較佳,其起效機制可能與提高血清中BDNF、NGF的含量有關。