林樺,蔣維連,韋春俏,張芳,顏承榮

仰臥位低血壓綜合征(SHS)也稱下腔靜脈壓迫綜合征,為妊娠晚期孕婦仰臥位時出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、氣短和不同程度的血壓降低等癥候群，一旦未得到及時調(diào)整就會嚴(yán)重危及孕婦和胎兒健康與生命[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，SHS發(fā)生率在55%～90%[3]。因?yàn)楫a(chǎn)婦平臥時,胎兒和增大的妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，使下腔靜脈血液回流阻力增加，致使短時間內(nèi)回心血量銳減；加上剖宮產(chǎn)術(shù)中使用麻醉藥也產(chǎn)生一定的影響,尤其腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面以內(nèi)的血管擴(kuò)張，靜脈血液淤滯，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征發(fā)生[4]。目前臨床上為降低剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率，主要采用兩種措施預(yù)防,一種是麻醉后調(diào)整手術(shù)床讓產(chǎn)婦身體向左側(cè)傾斜15～30°,并抬高右腿20°的方法[5]；另一種是側(cè)臥麻醉后使用氣墊或小枕墊高產(chǎn)婦右髖部。以上方法增加了產(chǎn)婦墜床的風(fēng)險，且不利于腰硬聯(lián)合麻醉平面控制，增加剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險。為解決上述問題，我院手術(shù)室自行研制可調(diào)式充氣裝置應(yīng)用在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，預(yù)防SHS取得比較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2018年9月采用腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～37歲；②采用腰硬聯(lián)合麻醉的擇期剖宮產(chǎn)；③孕37～40周，術(shù)前未使用鎮(zhèn)靜藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存高血壓或其他心血管疾病、糖尿病等妊娠合并癥。符合標(biāo)準(zhǔn)者275例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組，對照1組91例、對照2組92例、觀察組92例。三組產(chǎn)婦一般資料比較，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)中體位擺放護(hù)理 對照1組麻醉后，采用傳統(tǒng)的方式由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士將手術(shù)床左傾15～ 30°的體位擺放方式。對照2組使用長、寬、高分別為25 cm、25 cm、20 cm的體位墊，于麻醉后抬起產(chǎn)婦將體位墊墊入其右髖部使身體左傾的體位擺放方式。觀察組采用自主研發(fā)的可調(diào)式充氣裝置協(xié)助體位擺放。①可調(diào)式充氣裝置結(jié)構(gòu)：該裝置長、寬分別為80 cm、50 cm，裝置外層表面使用優(yōu)質(zhì)防雨布，內(nèi)層使用透明可充氣橡膠氣囊，防雨布及氣囊之間使用25 cm×80 cm PUP板作為支撐材料。整個裝置由2個重疊氣囊組成，一次加壓成型，包括兩組單獨(dú)連接氣囊的可調(diào)節(jié)進(jìn)氣口及大口徑排氣口。裝置左側(cè)有一可充氣弧形獨(dú)立防側(cè)滑柱狀氣囊；裝置四角有固定帶各1根。裝置表面放置高分子凝膠墊，以預(yù)防壓瘡發(fā)生。②應(yīng)用方法：將裝置平鋪于手術(shù)床上，固定帶固定于手術(shù)床兩側(cè)床緣，有氣囊的一側(cè)放于產(chǎn)婦身體右下方，上端達(dá)產(chǎn)婦肩峰，下端達(dá)臀部。裝置進(jìn)氣管三通閥連接二氧化碳?xì)庠唇涌?，借助二氧化碳壓? s內(nèi)即可完成充氣，使產(chǎn)婦從右側(cè)肩部到臀部整個身體平衡緩慢抬起，產(chǎn)婦身體整體向左傾斜20～30°，完全解除胎兒和增大的子宮對腹部下腔靜脈全段的壓迫，充氣完成后，關(guān)閉三通閥保持裝置內(nèi)氣囊壓力穩(wěn)定。給裝置左側(cè)防滑氣囊充氣防止產(chǎn)婦身體下滑。手術(shù)開始切皮前或根據(jù)產(chǎn)婦情況，打開三通閥借助產(chǎn)婦自身體質(zhì)量，或連接吸引裝置依靠吸引器的吸力，將氣囊內(nèi)的氣體排出即可降低傾斜高度。

1.2.2評價方法 ①三組手術(shù)期間SHS發(fā)生情況。產(chǎn)婦仰臥位數(shù)分鐘后，收縮壓低于100 mmHg，或者低于基礎(chǔ)血壓的20%[6],出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐，產(chǎn)婦頻頻打哈欠、全身出冷汗、脈搏加快等即判斷為SHS。隨血壓下降胎兒也受影響，表現(xiàn)為胎心加快，胎動增強(qiáng)，繼而胎心減慢，胎動減弱，甚至出現(xiàn)急性胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。②體位變化前后采用超聲檢測產(chǎn)婦下腔靜脈內(nèi)徑及血流速度變化。③體位側(cè)滑。于手術(shù)前后測量產(chǎn)婦肩部、髖部和膝部的水平側(cè)滑距離。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)和方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組手術(shù)期間SHS發(fā)生情況 對照1組26例(28.57%)發(fā)生SHS，對照2組31例(33.70%)，觀察組9例(9.78%)，三組比較，χ2=15.979,P=0.000。

2.2三組產(chǎn)婦下腔靜脈血流速度和管徑變化比較 見表2。

表2 三組產(chǎn)婦下腔靜脈血流速度和管徑變化比較

2.3三組產(chǎn)婦不同部位側(cè)滑距離比較 見表3。

表3 三組產(chǎn)婦不同部位側(cè)滑距離比較

3 討論

3.1可調(diào)式充氣裝置可有效降低剖宮產(chǎn)SHS發(fā)生率 腰硬聯(lián)合麻醉是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方式。對于產(chǎn)婦而言,低血壓可導(dǎo)致其產(chǎn)生嚴(yán)重不適感及不良反應(yīng)，最常見的是惡心、嘔吐、呼吸困難及腦供血不足帶來的瀕死感。當(dāng)胎兒足月時，胎盤血管最大化擴(kuò)張，低阻力，自身調(diào)節(jié)作用明顯降低，產(chǎn)婦長時間的低血壓可導(dǎo)致胎盤血流減少，胎兒缺氧，主要表現(xiàn)為心動過緩及胎兒窘迫。目前臨床上廣泛使用左傾仰臥位，但對于預(yù)防腰麻后低血壓的發(fā)生并不十分顯著[7]。本研究中三組手術(shù)期間SHS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示觀察組采用可調(diào)式充氣裝置的方法比以往臨床上使用的左傾手術(shù)床及體位墊墊高髖部的方法更具優(yōu)勢。觀察組使用的充氣體位裝置，可以讓產(chǎn)婦右側(cè)身體在支撐板的平衡作用下達(dá)到身體側(cè)臥20°以上的體位，并可根據(jù)產(chǎn)婦體型隨時充氣調(diào)整傾斜的角度，可以有效減少胎兒和子宮對下腔靜脈的壓迫。本研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦平臥和體位改變后下腔靜脈內(nèi)徑及血流流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。觀察組下腔靜脈管徑較平臥時增加，阻力減小，血流速度加快，進(jìn)一步證實(shí)可調(diào)式充氣裝置可有效預(yù)防和降低剖宮產(chǎn)術(shù)SHS的發(fā)生。

3.2可調(diào)式充氣裝置提高了產(chǎn)婦手術(shù)體位安全性和舒適度 產(chǎn)婦體位可影響麻醉藥物在腦脊液中的擴(kuò)散，從而影響腰麻阻滯平面，間接影響產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化，故體位對調(diào)節(jié)腰麻后產(chǎn)婦血壓和麻醉平面起重要作用。目前臨床上常用的手術(shù)床常規(guī)寬度52 cm，在此寬度的手術(shù)床采用傳統(tǒng)方法墊高產(chǎn)婦臀部20 cm，對于妊娠后期體質(zhì)量明顯增加及體型增大產(chǎn)婦存在墜床危險和安全隱患。研究顯示，手術(shù)體位是導(dǎo)致患者墜床的重要因素，手術(shù)過程中，醫(yī)生需要變動患者體位，如左右傾斜幅度過大而未及時采用保護(hù)措施時極易發(fā)生墜床[9]。更為重要的是，目前剖宮產(chǎn)手術(shù)主要采用的腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉穿刺點(diǎn)為L2～L3的間隙，硬膜外腔進(jìn)入應(yīng)用聯(lián)合阻滯的配套針，經(jīng)過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出，麻醉藥注入經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散達(dá)到麻醉效果。而產(chǎn)婦臀部墊高后，處于臀高頭低位。研究中發(fā)現(xiàn)充氣墊組相比于臀部墊枕組的手術(shù)體位麻醉平面控制平穩(wěn)，符合血流動力學(xué)的原理。另外單純髖部墊高使產(chǎn)婦的腰部懸空，產(chǎn)婦處于強(qiáng)迫被動體位，導(dǎo)致身體扭曲，產(chǎn)生不適感。而采用另一種傳統(tǒng)左傾床15～30°方法，由于腰硬聯(lián)合麻醉的作用讓產(chǎn)婦失去肌張力和知覺，此時將手術(shù)床左傾斜易發(fā)生下肢掉落的危險及墜床風(fēng)險，需手術(shù)助手身體靠緊手術(shù)床防止產(chǎn)婦墜至床下，產(chǎn)婦會因此產(chǎn)生恐懼及不安全感，表現(xiàn)為產(chǎn)婦緊握巡回護(hù)士不放手，以此獲取安全感。而使用充氣式體位裝置協(xié)助術(shù)中體位擺放，充氣時產(chǎn)婦右側(cè)身體從肩部到臀部平衡緩慢抬起，左下肢處于水平位置，充氣墊形成穩(wěn)定的楔形，手術(shù)床的另一側(cè)是水平的，可根據(jù)產(chǎn)婦不同體型及體質(zhì)量分別調(diào)整兩個氣囊的高度，產(chǎn)婦相當(dāng)于自然側(cè)臥，增加了體位的舒適度。同時裝置左側(cè)防滑氣囊也可避免產(chǎn)婦身體側(cè)滑，穩(wěn)定產(chǎn)婦的側(cè)傾高度，避免墜床危險。本研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦不同部位側(cè)滑距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。觀察組側(cè)滑距離最短，對照1組側(cè)滑距離最長。可調(diào)式充氣裝置表面為高分子凝膠墊，充氣時緊密貼合產(chǎn)婦從肩膀到臀部的皮膚，無懸空，高分子凝膠有良好的柔軟性和減震抗壓性能，同人體組織相似有良好的組織相容性，最大限度地避免壓瘡形成，為產(chǎn)婦提供良好、舒適、穩(wěn)定的體位。

4 小結(jié)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理管理不僅要保證產(chǎn)婦安全，而且要保證新生兒的安全，所以必須加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理和監(jiān)測[10-11]。腰麻剖宮產(chǎn)過程中對低血壓管理方法仍存在爭議，本研究采用可調(diào)式充氣裝置對產(chǎn)婦進(jìn)行體位管理，不僅降低了SHS的發(fā)生率，而且固定穩(wěn)妥，效果優(yōu)于傳統(tǒng)體位護(hù)理方法。但本研究僅對體位進(jìn)行干預(yù)，更多其他相關(guān)因素有待進(jìn)一步研究探討。