錢海蘭,朱小玲,張小培,陳美華,黃慧慧

卒中具有高患病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，以老年人多發(fā)，我國居民卒中平均發(fā)病年齡男性為65.5歲、女性為67.6歲[1]。約85%的卒中幸存者在患病后出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙，嚴(yán)重降低了患者的日常生活能力和生活質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)報道，Bobath握手技術(shù)應(yīng)用于卒中患者的上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者的上肢功能及協(xié)調(diào)能力[3]。但老年卒中患者因生理功能老化、認(rèn)知功能衰退、溝通能力差、缺乏康復(fù)信心等因素，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉依從率低[4-5]。為提高老年卒中患者康復(fù)功能鍛煉的規(guī)范執(zhí)行率，我科2018年對40例老年卒中偏癱患者進(jìn)行提高Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3～12月在我科住院的80例老年卒中偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初發(fā)卒中；②由卒中引起的肢體偏癱且患側(cè)肩臂Brunnstrom分期[7]≥3期，改良Ashworth 肌痙攣評定[8]≤3級；③神志清楚，生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)?？瓢Y狀和體征不再進(jìn)展24 h以上；④自愿參加本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或精神異常；②上肢殘疾或關(guān)節(jié)手術(shù)史或服用肌肉松弛劑；③預(yù)期壽命<6個月。將2018年3～7月住院的40例患者作為改進(jìn)前組，將2018年8～12月40例作為改進(jìn)后組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1成立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理小組 管理小組由7名護(hù)士和1名腦血管病醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名神經(jīng)心理醫(yī)師組成。7名護(hù)士均具有神經(jīng)內(nèi)科5年以上工作經(jīng)歷，其中主任護(hù)師和副主任護(hù)師各1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師2名；醫(yī)生均為副主任醫(yī)師以上。1名主管護(hù)師同時具有康復(fù)?？七M(jìn)修3個月的經(jīng)歷。由主任護(hù)師擔(dān)任管理小組組長，負(fù)責(zé)制定成員職責(zé)以及項(xiàng)目指導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；副主任護(hù)師任副組長，協(xié)助康復(fù)師負(fù)責(zé)制定個體化的康復(fù)方案并對患者和護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)；醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診療計(jì)劃的制定和病情嚴(yán)重程度判斷；心理醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者的心理狀態(tài)并進(jìn)行針對性的心理干預(yù)；小組成員負(fù)責(zé)分析原因、提出改進(jìn)措施、制作操作流程、督促落實(shí)對患者的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉效果的評價等。

1.2.2現(xiàn)況分析 Bobath握手規(guī)范執(zhí)行的定義：患者取仰臥位，自行或由家屬協(xié)助將癱瘓側(cè)手指與健側(cè)手指交叉握住、患側(cè)拇指位于健側(cè)拇指之上，掌心相對，保持肘關(guān)節(jié)伸展，健手帶動患手上舉不超過耳廓，然后雙手返回胸前，如此反復(fù)，每日規(guī)范鍛煉Bobath握手15 min以上[9]。Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率的計(jì)算方法：同期規(guī)范執(zhí)行Bobath握手的患者例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者例次數(shù)×100%。管理小組成員采用通過查閱文獻(xiàn)[10]后自行設(shè)計(jì)規(guī)范執(zhí)行率查檢表，于2018年3月1日至7月30日，每日17:00，對對照組40例老年卒中偏癱患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，共調(diào)查331例次，執(zhí)行Bobath握手331例次，執(zhí)行率100%。其中，規(guī)范執(zhí)行Bobath握手257例次，規(guī)范執(zhí)行率77.64%。不規(guī)范執(zhí)行Bobath握手的患者中，僅鍛煉時間不達(dá)標(biāo)23例，兼有動作錯誤和鍛煉時間不達(dá)標(biāo)51例。不規(guī)范的原因包括患者未掌握鍛煉方法、護(hù)士指導(dǎo)不全、未督促患者執(zhí)行、照顧者沒有精力以及認(rèn)為沒有必要、環(huán)境嘈雜及輸液在關(guān)節(jié)處等。根據(jù)二八定律[11]，確定患者和護(hù)士方面因素為改善重點(diǎn)。

1.2.3原因分析 從人、法、環(huán)三方面進(jìn)行分析，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析，列出導(dǎo)致Bobath握手不規(guī)范執(zhí)行的原因并繪制魚骨圖。①人員：護(hù)士對早期康復(fù)理念認(rèn)識不足、康復(fù)知識掌握不全、健康指導(dǎo)和督促不到位、工作量大無暇顧及早期康復(fù)；患者文化程度低、對普通話和文字的理解存在困難、記憶力下降、不重視早期康復(fù)、康復(fù)鍛煉的信心不足、對康復(fù)鍛煉的獲益認(rèn)知不夠、擔(dān)心康復(fù)鍛煉導(dǎo)致輸液滲出腫脹、存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒；照顧者不配合以及頻繁更換等。②方法：健康指導(dǎo)方式僅采用單一的口頭教育方式、口頭指導(dǎo)的效果缺乏持久性、無專用操作流程圖可對照執(zhí)行、單純文字資料不容易理解。③環(huán)境：無早期康復(fù)的政策支持、無早期康復(fù)的專項(xiàng)考核指標(biāo)、病區(qū)環(huán)境嘈雜。④管理：多學(xué)科合作欠完善、無康復(fù)師指導(dǎo)、科室未針對Bobath握手執(zhí)行率進(jìn)行監(jiān)測和質(zhì)量控制；輸液部位在關(guān)節(jié)處；輸液采用一次性鋼針等。

1.2.4設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，結(jié)合我院健康教育執(zhí)行率管理要求及管理小組成員的能力等因素，將本質(zhì)量改善項(xiàng)目的目標(biāo)設(shè)定為：老年卒中偏癱患者Bobath握手的規(guī)范執(zhí)行率達(dá)95%。

1.2.5改善措施 ①制定老年卒中偏癱患者Bobath握手標(biāo)準(zhǔn)流程，組織全員培訓(xùn)，確保人人掌握。②邀請康復(fù)科專家培訓(xùn)全體護(hù)士Bobath握手規(guī)范操作方法，確保全員理論和操作考核超過90分(滿分100分)。③加強(qiáng)對患者和照顧者的健康教育：制作并在病室內(nèi)張貼和懸掛卒中早期康復(fù)彩圖及健康教育手冊；采用紙質(zhì)健康教育處方、視頻、床邊示范、集中授課、展板等多種形式進(jìn)行健康教育；建立方言溝通小組；根據(jù)患者文化程度、年齡、認(rèn)知能力等進(jìn)行個性化針對性指導(dǎo)；更換照顧者后及時進(jìn)行健康教育；每周五組織照顧者進(jìn)行集中培訓(xùn)和指導(dǎo)；及時評價患者及照顧者的掌握程度，對未掌握的反復(fù)強(qiáng)化指導(dǎo)。④督促Bobath握手訓(xùn)練的落實(shí)：康復(fù)師和科室康復(fù)亞專業(yè)小組成員每日早交班后、晚交班前落實(shí)患者Bobath握手訓(xùn)練的量化指導(dǎo)以及床邊培訓(xùn)和協(xié)助；指導(dǎo)照顧者及時肯定患者的進(jìn)步；對督促患者規(guī)范執(zhí)行Bobath握手較好的照顧者給予表揚(yáng)；神經(jīng)心理醫(yī)師評估并干預(yù)、改善患者的負(fù)性情緒。⑤選擇合理的鍛煉時間段及輸液部位：護(hù)士主導(dǎo)鍛煉的時間點(diǎn)、盡量避開輸液期；輸液部位盡量選擇健側(cè)前臂為主，避開橈部。輸液工具選擇外周淺靜脈留置針或PICC或中心靜脈導(dǎo)管等；加強(qiáng)鍛煉時輸液部位的觀察。⑥進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測和控制：質(zhì)控小組每日現(xiàn)場查檢，每周反饋結(jié)果并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，月底將患者Bobath握手執(zhí)行率與責(zé)任護(hù)士績效掛鉤。

1.3評價方法 2018年8～12月，管理小組組長和副組長每日查檢老年偏癱患者Bobath握手規(guī)范執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率。

2 結(jié)果

改進(jìn)前組患者Bobath握手331例次，規(guī)范執(zhí)行257例次，執(zhí)行率為77.64%。改進(jìn)后組334例次，規(guī)范執(zhí)行324例次，執(zhí)行率97.01%。改進(jìn)前后比較，χ2=56.476，P=0.000。

3 討論

3.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于提升老年卒中偏癱患者Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率 老年卒中患者遺留有不同程度的運(yùn)動功能障礙，康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的上肢功能，有助于提高患者的生活自理能力。Bobath握手訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于老年卒中偏癱患者的上肢功能鍛煉中[12-13]。護(hù)士與患者接觸最密切，是卒中患者康復(fù)的主力軍，護(hù)士的康復(fù)意識和康復(fù)專業(yè)知識、醫(yī)院是否有康復(fù)指引、患者和家屬對康復(fù)的認(rèn)知度和意愿是影響卒中患者康復(fù)的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效提高了老年卒中患者Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率。 與卜秀群等[15]、彭歡歡[16]的研究結(jié)果相似。在本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動中，管理工作小組成員在進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查基礎(chǔ)上分析原因、設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)、討論改進(jìn)措施、完善Bobath握手規(guī)范操作流程，并請康復(fù)專業(yè)人員對護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士的康復(fù)指導(dǎo)行為。病區(qū)質(zhì)控小組成員每日早晚交班督促落實(shí)并進(jìn)行查檢，提高護(hù)士和患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的意識以及重視程度。本項(xiàng)目針對老年卒中患者文化程度普遍較低、普通話溝通存在困難、對文字的理解能力降低、記憶力下降等因素成立方言小組并制作圖文版本的操作示意圖張貼于每張床前，提高護(hù)患溝通的有效性，促進(jìn)了老年卒中患者及其家屬對照圖片進(jìn)行鍛煉，有效提高了患者的鍛煉參與度。神經(jīng)心理醫(yī)生及時評估患者的情緒和認(rèn)知功能，盡早干預(yù)負(fù)性情緒和心理，減少不良情緒對康復(fù)的負(fù)面影響。質(zhì)控小組每日對老年卒中患者Bobath握手規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測、每周反饋監(jiān)測結(jié)果以及與護(hù)士的績效掛鉤等措施，有效推動了該項(xiàng)改善活動的常態(tài)化執(zhí)行。

3.2多學(xué)科合作是老年卒中偏癱患者Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率改善的基礎(chǔ) 卒中偏癱患者康復(fù)是一項(xiàng)煩瑣的、需要持之以恒地付出的工作。現(xiàn)代Bobath 技術(shù)以康復(fù)醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)為理論基礎(chǔ)，評估和處理患者個性化的問題，糾正異常動作姿勢，最大限度地改善卒中等患者的肢體活動功能而恢復(fù)其正常動作[17]。護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師、心理醫(yī)生、患者及其照顧者等多方面的共同努力，才能調(diào)動患者主動參與康復(fù)鍛煉的積極性。對卒中患者肌張力、肌痙攣程度、運(yùn)動模式、肢體功能狀態(tài)的評估和判定是針對性實(shí)施康復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)。本項(xiàng)目聯(lián)合神經(jīng)?？漆t(yī)生、康復(fù)師、神經(jīng)心理醫(yī)生等實(shí)施質(zhì)量改善項(xiàng)目，有效提高了老年卒中患者Bobath握手的規(guī)范執(zhí)行率，提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，幫助患者獲得最大的受益。

綜上所述，本研究針對老年卒中偏癱患者Bobath握手鍛煉規(guī)范執(zhí)行率的護(hù)理質(zhì)量問題，采用頭腦風(fēng)暴等進(jìn)行原因分析并繪制魚骨圖，找尋主要原因，針對護(hù)士、患者、管理等方面存在的不足，聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心理醫(yī)學(xué)科等實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)策略，有效提高患者的Bobath握手規(guī)范執(zhí)行率。但本研究僅關(guān)注了患者的鍛煉執(zhí)行率，未能持續(xù)監(jiān)測患者上肢功能的改善效果，在今后的研究中需進(jìn)一步完善。