朱振華，劉藝潁，呂玲，陳德素，劉昕怡，李娟

我國肺癌發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤首位，肺癌一旦確診，多數(shù)患者已處于中晚期，治療困難且預(yù)后不佳，對患者的心理造成極大的負(fù)面影響。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷性體驗，持續(xù)的高警覺和回避[1]。臨床心理學(xué)將癌癥視為能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激源性事件, 癌癥患者總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[2-3]。有研究表明，睡眠質(zhì)量在心理應(yīng)激與心理健康之間具有中介作用，癌癥患者住院期間睡眠質(zhì)量與心理健康狀態(tài)呈正相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差心理健康狀態(tài)越差，焦慮、抑郁程度越高[4-5]。本研究探討首診肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和睡眠狀況，及其對患者心理健康的影響，擬為臨床實施心理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2018年12月在我院住院治療的肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)首次確診為肺癌，接受化療治療；②年齡≥18歲；③意識清楚，能正確回答問題；④自愿參加本次調(diào)查且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或認(rèn)知障礙；②手術(shù)治療；③合并其他腫瘤或嚴(yán)重慢性疾病。入選患者117例，男95例，女22例；年齡48～80(64.88±8.02)歲。文化程度：小學(xué)以下81例，初中/高中22例，大學(xué)以上14例；家庭人均月收入：<2 000元60例，2 000～元35例，≥4 000元22例；醫(yī)療支付方式：自費10例，新農(nóng)合91例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險16例；居住地：農(nóng)村93例，城鎮(zhèn)24例；有轉(zhuǎn)移10例，無轉(zhuǎn)移107例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期88例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表。自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費支付方式、居住地區(qū)、是否轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。本研究采用中文版事件沖擊量表(Impact of Event Scale,IES)[6-7]評估，由闖入性、回避性、高警覺性3個維度構(gòu)成，分別包含7、8、7個條目，共22個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重。該量表Cronbach′s α為0.913。③睡眠狀況。本研究采用中文版睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep, SRSS)[8]評估，包含入睡過程、睡眠時間、睡眠感覺、睡后做夢情況等共10個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明睡眠狀況越差。該量表Cronbach′s α為0.768。④心理健康狀況。本研究采用90項目癥狀自評量表(90 Symptom Checklist，SCL-90)[9]評估，由軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他10個因子構(gòu)成，共90個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明個體心理健康水平越低。該量表Cronbach′s α為0.948。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士作為調(diào)查員，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，征得患者及家屬同意后填寫。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷117份，有效回收率為90.00%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析及多重線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠及心理健康狀況 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總均分2.46±0.33，其中，闖入性均分2.63±0.81，回避性均分2.69±0.83，警覺性均分2.04±0.60；睡眠狀況總均分2.41±0.68；心理健康狀態(tài)總均分1.82±0.32。

2.2不同狀態(tài)患者心理健康、睡眠及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分比較 見表1。

2.3患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠及心理健康的相關(guān)性 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠與心理健康得分呈正相關(guān)，r=0.624、0.714，P=0.004、0.003；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠得分呈正相關(guān)，r=0.648，P=0.001。

表1 不同狀態(tài)患者心理健康、睡眠及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分比較

2.4患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康影響的多因素分析 第1步，將人口統(tǒng)計學(xué)變量和臨床特征變量作為控制變量納入方程。結(jié)果顯示，文化程度(賦值：小學(xué)以下=1，初中/高中=2，大學(xué)以上=3)、家庭人均月收入(賦值：<2 000元=1，2 000～元=2，≥4 000元=3)、醫(yī)療費支付方式(賦值：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險=1，新農(nóng)合=2，自費=3)、腫瘤分期(賦值：Ⅰ～Ⅱ=1，Ⅲ～Ⅳ=2)，是否轉(zhuǎn)移(是=1，否=2)進(jìn)入方程，共解釋總變異的14.00%；第2步，將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引入方程，共解釋總變異的25.00%；第3步，將睡眠狀況引入方程，共解釋總變異的38.00%。見表2。

表2 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康影響的回歸分析(n=117)

3 討論

3.1肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠和心理狀況 罹患癌癥對于患者來說是嚴(yán)重的心理打擊，這種心理影響貫穿早期、復(fù)發(fā)、長期適應(yīng)到最終死亡的整個過程。臨床上表現(xiàn)為易激惹、麻木甚至有分離癥狀，常誤認(rèn)為是一般情緒反應(yīng)和心理問題，而忽視確診初期已經(jīng)出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[10]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中，闖入性癥狀表現(xiàn)為對疾病的產(chǎn)生、病情、治療等信息產(chǎn)生印象和記憶。Matsuoka等[11]研究報道，有闖入性思維的癌癥患者有著更高的焦慮傾向；高警覺癥狀在癌癥患者中普遍存在，主要表現(xiàn)為對疾病的擔(dān)心、敏感、多疑、對癌癥復(fù)發(fā)的高警覺[12]?；乇馨Y狀表現(xiàn)為對事件意義和結(jié)果的否認(rèn)、麻木遲鈍的感覺、行為的抑制或?qū)箍謶值男袆雍颓楦新槟镜囊庾R。本研究中，首次確診肺癌患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總均分為2.46±0.33，與楊智輝等[2]調(diào)查結(jié)果一致，說明首診肺癌患者總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。其中回避維度均分最高，說明首次確診的肺癌患者對確診結(jié)果是否認(rèn)和回避的，該結(jié)果符合癌癥患者的一般心理反應(yīng)。本研究中肺癌患者的睡眠質(zhì)量總均分為2.41±0.68，說明肺癌患者整體存在一定程度的睡眠問題?；颊咝睦斫】禒顩r總均分1.82±0.32，明顯高于中國常模得分(1.44±0.43)[13]，說明肺癌患者心理健康狀態(tài)不容樂觀。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對首診肺癌患者的護(hù)理管理，通過制定自護(hù)計劃和強(qiáng)化患者健康宣教等方式改變患者對癌癥帶來的身體、社會功能障礙及治療所引起不良反應(yīng)的態(tài)度和認(rèn)知，幫助患者樹立治療信心，減輕焦慮、抑郁心理，提高患者生存質(zhì)量。

3.2肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康的影響 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與心理健康得分呈正相關(guān)(P<0.01)，說明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重，心理健康狀況越差，與文獻(xiàn)[14]結(jié)果相一致。確診為肺癌并接受化療對患者身心安全產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊，安全感驟然下降，處于恐懼、焦慮狀態(tài)中?；颊咚郀顩r得分與心理健康得分呈正相關(guān)，提示患者睡眠質(zhì)量越差，其心理健康水平越低，與文獻(xiàn)[15]報道一致。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠質(zhì)量也存在正相關(guān)，說明降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度可能會提高患者睡眠質(zhì)量。多因素分析結(jié)果顯示，文化程度低、醫(yī)療費支付方式為自費、居住地區(qū)為農(nóng)村、腫瘤處于中晚期的患者，其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度越高，睡眠質(zhì)量越差，心理健康水平越低。分析其原因可能是，居住在農(nóng)村、文化程度低的患者在面對癌癥時，可用資源較少,對醫(yī)療發(fā)展水平、癌癥的治療進(jìn)展及方案等相關(guān)知識了解更少，接受能力更差，對疾病的不確定性高，導(dǎo)致盲目驚慌，因此更容易出現(xiàn)心理焦慮等問題。文化程度高的患者可通過手機(jī)瀏覽、網(wǎng)絡(luò)查詢、微信搜索等多種工具了解肺癌相關(guān)信息，主動接受疾病知識的積極性較高，尋求解決問題的能力較強(qiáng)，知識的獲取能夠減輕患者對疾病的恐懼和不確定性，能進(jìn)行有效的自我心理調(diào)適。中晚期或有轉(zhuǎn)移的患者，由于預(yù)后的不確定性，更多表現(xiàn)出對疾病的恐懼。因此，提高首診肺癌患者心理健康水平，可從睡眠狀況和心理應(yīng)激兩個方面制定針對性的護(hù)理措施。首先，應(yīng)及早主動進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)，降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度；其次，協(xié)助患者建立支持系統(tǒng)，制定個體化睡眠護(hù)理措施，改善患者睡眠質(zhì)量，進(jìn)而改善其心理健康水平。尤其需要重視對文化程度較低、腫瘤中晚期患者的疾病相關(guān)知識宣教，提高其對疾病認(rèn)知，降低對疾病恐懼感。

綜上所述，肺癌化療患者睡眠狀況及創(chuàng)傷后應(yīng)激與心理健康呈正相關(guān)。由于本研究僅在橫斷面調(diào)查基礎(chǔ)上進(jìn)行，具有一定的局限性，未來將擴(kuò)大研究范圍，在多中心開展縱深追蹤研究，以進(jìn)一步探索影響肺癌患者心理健康的相關(guān)因素。