朱振華，劉藝潁，呂玲，陳德素，劉昕怡，李娟

我國肺癌發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤首位，肺癌一旦確診，多數(shù)患者已處于中晚期，治療困難且預(yù)后不佳，對患者的心理造成極大的負面影響。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷性體驗，持續(xù)的高警覺和回避[1]。臨床心理學將癌癥視為能導致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激源性事件, 癌癥患者總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[2-3]。有研究表明，睡眠質(zhì)量在心理應(yīng)激與心理健康之間具有中介作用，癌癥患者住院期間睡眠質(zhì)量與心理健康狀態(tài)呈正相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差心理健康狀態(tài)越差，焦慮、抑郁程度越高[4-5]。本研究探討首診肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和睡眠狀況，及其對患者心理健康的影響，擬為臨床實施心理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2018年12月在我院住院治療的肺癌患者為研究對象。納入標準：①組織病理學首次確診為肺癌，接受化療治療；②年齡≥18歲；③意識清楚，能正確回答問題；④自愿參加本次調(diào)查且簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病史或認知障礙；②手術(shù)治療；③合并其他腫瘤或嚴重慢性疾病。入選患者117例，男95例，女22例；年齡48～80(64.88±8.02)歲。文化程度：小學以下81例，初中/高中22例，大學以上14例；家庭人均月收入：<2 000元60例，2 000～元35例，≥4 000元22例；醫(yī)療支付方式：自費10例，新農(nóng)合91例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險16例；居住地：農(nóng)村93例，城鎮(zhèn)24例；有轉(zhuǎn)移10例，無轉(zhuǎn)移107例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期88例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表。自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費支付方式、居住地區(qū)、是否轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。本研究采用中文版事件沖擊量表(Impact of Event Scale,IES)[6-7]評估，由闖入性、回避性、高警覺性3個維度構(gòu)成，分別包含7、8、7個條目，共22個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重。該量表Cronbach′s α為0.913。③睡眠狀況。本研究采用中文版睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep, SRSS)[8]評估，包含入睡過程、睡眠時間、睡眠感覺、睡后做夢情況等共10個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明睡眠狀況越差。該量表Cronbach′s α為0.768。④心理健康狀況。本研究采用90項目癥狀自評量表(90 Symptom Checklist，SCL-90)[9]評估，由軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他10個因子構(gòu)成，共90個條目，每個條目采用5級評分法(1～5分)，得分越高，表明個體心理健康水平越低。該量表Cronbach′s α為0.948。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士作為調(diào)查員，采用統(tǒng)一指導語，征得患者及家屬同意后填寫。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷117份，有效回收率為90.00%。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析及多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠及心理健康狀況 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總均分2.46±0.33，其中，闖入性均分2.63±0.81，回避性均分2.69±0.83，警覺性均分2.04±0.60；睡眠狀況總均分2.41±0.68；心理健康狀態(tài)總均分1.82±0.32。

2.2不同狀態(tài)患者心理健康、睡眠及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分比較 見表1。

2.3患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠及心理健康的相關(guān)性 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠與心理健康得分呈正相關(guān)，r=0.624、0.714，P=0.004、0.003；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠得分呈正相關(guān)，r=0.648，P=0.001。

表1 不同狀態(tài)患者心理健康、睡眠及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分比較

2.4患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康影響的多因素分析 第1步，將人口統(tǒng)計學變量和臨床特征變量作為控制變量納入方程。結(jié)果顯示，文化程度(賦值：小學以下=1，初中/高中=2，大學以上=3)、家庭人均月收入(賦值：<2 000元=1，2 000～元=2，≥4 000元=3)、醫(yī)療費支付方式(賦值：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險=1，新農(nóng)合=2，自費=3)、腫瘤分期(賦值：Ⅰ～Ⅱ=1，Ⅲ～Ⅳ=2)，是否轉(zhuǎn)移(是=1，否=2)進入方程，共解釋總變異的14.00%；第2步，將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引入方程，共解釋總變異的25.00%；第3步，將睡眠狀況引入方程，共解釋總變異的38.00%。見表2。

表2 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康影響的回歸分析(n=117)

3 討論

3.1肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠和心理狀況 罹患癌癥對于患者來說是嚴重的心理打擊，這種心理影響貫穿早期、復(fù)發(fā)、長期適應(yīng)到最終死亡的整個過程。臨床上表現(xiàn)為易激惹、麻木甚至有分離癥狀，常誤認為是一般情緒反應(yīng)和心理問題，而忽視確診初期已經(jīng)出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[10]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中，闖入性癥狀表現(xiàn)為對疾病的產(chǎn)生、病情、治療等信息產(chǎn)生印象和記憶。Matsuoka等[11]研究報道，有闖入性思維的癌癥患者有著更高的焦慮傾向；高警覺癥狀在癌癥患者中普遍存在，主要表現(xiàn)為對疾病的擔心、敏感、多疑、對癌癥復(fù)發(fā)的高警覺[12]?；乇馨Y狀表現(xiàn)為對事件意義和結(jié)果的否認、麻木遲鈍的感覺、行為的抑制或?qū)箍謶值男袆雍颓楦新槟镜囊庾R。本研究中，首次確診肺癌患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總均分為2.46±0.33，與楊智輝等[2]調(diào)查結(jié)果一致，說明首診肺癌患者總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。其中回避維度均分最高，說明首次確診的肺癌患者對確診結(jié)果是否認和回避的，該結(jié)果符合癌癥患者的一般心理反應(yīng)。本研究中肺癌患者的睡眠質(zhì)量總均分為2.41±0.68，說明肺癌患者整體存在一定程度的睡眠問題。患者心理健康狀況總均分1.82±0.32，明顯高于中國常模得分(1.44±0.43)[13]，說明肺癌患者心理健康狀態(tài)不容樂觀。因此，護理人員應(yīng)加強對首診肺癌患者的護理管理，通過制定自護計劃和強化患者健康宣教等方式改變患者對癌癥帶來的身體、社會功能障礙及治療所引起不良反應(yīng)的態(tài)度和認知，幫助患者樹立治療信心，減輕焦慮、抑郁心理，提高患者生存質(zhì)量。

3.2肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠狀況對心理健康的影響 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與心理健康得分呈正相關(guān)(P<0.01)，說明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重，心理健康狀況越差，與文獻[14]結(jié)果相一致。確診為肺癌并接受化療對患者身心安全產(chǎn)生強烈沖擊，安全感驟然下降，處于恐懼、焦慮狀態(tài)中。患者睡眠狀況得分與心理健康得分呈正相關(guān)，提示患者睡眠質(zhì)量越差，其心理健康水平越低，與文獻[15]報道一致。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠質(zhì)量也存在正相關(guān)，說明降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度可能會提高患者睡眠質(zhì)量。多因素分析結(jié)果顯示，文化程度低、醫(yī)療費支付方式為自費、居住地區(qū)為農(nóng)村、腫瘤處于中晚期的患者，其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度越高，睡眠質(zhì)量越差，心理健康水平越低。分析其原因可能是，居住在農(nóng)村、文化程度低的患者在面對癌癥時，可用資源較少,對醫(yī)療發(fā)展水平、癌癥的治療進展及方案等相關(guān)知識了解更少，接受能力更差，對疾病的不確定性高，導致盲目驚慌，因此更容易出現(xiàn)心理焦慮等問題。文化程度高的患者可通過手機瀏覽、網(wǎng)絡(luò)查詢、微信搜索等多種工具了解肺癌相關(guān)信息，主動接受疾病知識的積極性較高，尋求解決問題的能力較強，知識的獲取能夠減輕患者對疾病的恐懼和不確定性，能進行有效的自我心理調(diào)適。中晚期或有轉(zhuǎn)移的患者，由于預(yù)后的不確定性，更多表現(xiàn)出對疾病的恐懼。因此，提高首診肺癌患者心理健康水平，可從睡眠狀況和心理應(yīng)激兩個方面制定針對性的護理措施。首先，應(yīng)及早主動進行心理疏導干預(yù)，降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度；其次，協(xié)助患者建立支持系統(tǒng)，制定個體化睡眠護理措施，改善患者睡眠質(zhì)量，進而改善其心理健康水平。尤其需要重視對文化程度較低、腫瘤中晚期患者的疾病相關(guān)知識宣教，提高其對疾病認知，降低對疾病恐懼感。

綜上所述，肺癌化療患者睡眠狀況及創(chuàng)傷后應(yīng)激與心理健康呈正相關(guān)。由于本研究僅在橫斷面調(diào)查基礎(chǔ)上進行，具有一定的局限性，未來將擴大研究范圍，在多中心開展縱深追蹤研究，以進一步探索影響肺癌患者心理健康的相關(guān)因素。