王清華

萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院不孕不育科，江西 萍鄉(xiāng) 337000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女中較為常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常類疾病，主要特征為排卵功能紊亂或喪失及高雄激素血癥，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛等。克羅米酚(clomiphene critate,CC)為臨床上常用的促排卵藥物，可有效治療P C O S患者排卵功能不佳的癥狀，但其對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液有一定刺激，常會(huì)導(dǎo)致妊娠率較低且易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulationsyndrome,OHSS)[1]。人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)也稱尿促性素，具有促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)及黃體生成素(luteinizing hormone,LH)的作用，可以促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟，產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增生，常被作為有CC抵抗或促排卵效果不佳者的聯(lián)合用藥方案[2]。本研究主要觀察CC聯(lián)合HMG在PCOS不孕患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月至2018年3月收治的PCOS不孕患者患者64例，根據(jù)治療方法不同分為CC組28例和CC+HMG組36例。CC組年齡22～38(28.25±3.86)歲，不孕年限2～10(4.25±1.13)年，原發(fā)性不孕者13例，繼發(fā)性不孕者15例；CC+HMG組年齡23～40(27.68±3.56)歲，不孕年限2～11(4.36±1.09)年，原發(fā)性不孕者17例，繼發(fā)性不孕者19例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上排卵周期顯示排卵異常；③超聲顯示卵巢有多囊性改變；④陰道超聲顯示輸卵管正常；⑤已婚且性生活正常者；⑥未經(jīng)任何避孕措施情況下超過2年未孕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致不孕者；②子宮內(nèi)膜異位者；③男性伴侶不育者；④重度肝腎功能障礙者；⑤精神異常者。

1.3 方法兩組均常規(guī)檢查相關(guān)激素(FSH、LH、雌二醇等)水平，異常者采取內(nèi)分泌治療，待檢查結(jié)果正常后入組治療。CC組在月經(jīng)周期第3～5天給予克羅米芬片(塞浦路斯；H20 140688；規(guī)格50mg×10s法地蘭)口服，50～100mg/d，連用5d，第10天開始使用陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜及卵泡的發(fā)育情況，當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)到14mm時(shí)監(jiān)測(cè)尿LH水平，當(dāng)最大卵泡直徑超過18mm時(shí)肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)誘導(dǎo)排卵，并指導(dǎo)患者48h內(nèi)同房。CC+HMG組在月經(jīng)周期第3～5天給予克羅米芬片(用法用量與CC組相同)，第10天開始給予注射用尿促性激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H10 940097；規(guī)格75IU)肌注，37.5～75U/次，1次/d，隔日注射1次，連用5d。隔2d使用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡排出情況，酌情調(diào)整HMG用量，當(dāng)有優(yōu)勢(shì)卵泡排出時(shí)，肌內(nèi)注射hCG誘導(dǎo)排卵，并指導(dǎo)患者48h內(nèi)同房。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察兩組治療后的促排卵效果：包括成熟卵泡數(shù)、多于3個(gè)卵泡例數(shù)、成熟卵泡直徑、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及OHSS的發(fā)生率；②比較兩組治療后hCG日的激素水平；③觀察兩組治療方案對(duì)妊娠結(jié)局(妊娠/流產(chǎn)/多胎妊娠)的影響。最大卵泡是指成熟卵泡中直徑最大的卵泡；多與3個(gè)卵泡例數(shù)是指有3個(gè)以上直徑≥14mm的病例數(shù)；通過陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及OHSS發(fā)生情況；妊娠定義為治療后30d陰道超聲可見胎心搏動(dòng)。

表1 兩組患者治療后的促排卵效果比較()[例(%)]

表1 兩組患者治療后的促排卵效果比較()[例(%)]

表2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較()

表2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較()

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)用SPSS21.0版本分析；計(jì)量資料用()表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)ɑ取0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的促排卵效果比較兩組的最大卵泡直徑及OHSS的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CC+HMG組的成熟卵泡數(shù)及多于3個(gè)卵泡例數(shù)均較CC組高，CC+HMG組的hCG日子宮內(nèi)膜厚度大于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較兩組患者LH與睪酮(testosterone,T)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CC+HMG組的雌二醇(estradiol,E2)水平較CC組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響比較兩組治療后的流產(chǎn)率、多胎妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C C+H M G組的妊娠率較C C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

PCOS為女性常見的一種排卵障礙性疾病，可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)(多毛、高雄激素性痤瘡、女性型脫發(fā)、皮脂溢出及男性化表現(xiàn)等)及卵巢多囊樣改變，由于排卵功能障礙，使PCOS患者受孕率降低，流產(chǎn)率升高，嚴(yán)重影響育齡女性的生殖功能[4]。因此，對(duì)于有生育要求的PCOS患者需合理應(yīng)用促排卵藥物治療才能妊娠，臨床的PCOS促排卵藥物有很多，選擇合適的治療方案對(duì)PCOS女性十分重要。

CC是PCOS的一線治療藥物，可與下丘腦雌激素受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻滯循環(huán)中的雌激素水平，促性腺激素分泌增加，CC可直接作用于卵巢，使性腺激素分泌增多，增強(qiáng)芳香化酶的活性，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。HMG是從絕經(jīng)期婦女尿中提取的物質(zhì)，含有FSH和LH，可促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，同時(shí)產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增生。hCG是從妊娠期婦女尿中提取的物質(zhì)，可誘導(dǎo)成熟卵泡排卵。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，CC聯(lián)合HMG的促排卵效果較好，成熟卵泡數(shù)、多于3個(gè)卵泡例數(shù)及hCG日的子宮內(nèi)膜厚度均顯著優(yōu)于CC組，CC+HMG組的妊娠率較CC組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，CC+HMG組的成熟卵泡數(shù)及多于3個(gè)卵泡例數(shù)均較CC組高，CC+HMG組的hCG日子宮內(nèi)膜厚度大于CC組，CC+HMG組的妊娠率較CC組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與上述研究結(jié)果基本一致，說明CC聯(lián)合HMG對(duì)PCOS不孕患者的促排卵效果好，臨床妊娠率較高。

表3 兩組治療方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響比較[例(%)]

E2主要由卵巢濾泡、黃體及妊娠時(shí)的胎盤生成，是存在于卵巢中的雌激素之一，可通過檢查E2水平來診斷性早熟、發(fā)育不良等內(nèi)分泌問題及婦科疾病，PCOS患者促排卵治療雌激素(E2)水平上升。有研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，使用CC+HMG促排卵治療后hCG日的T激素水平變化不明顯，LH水平稍有升高，但組間對(duì)比顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而E2水平的組間對(duì)比顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，兩組LH與T水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CC+HMG組的E2水平較CC組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果與上述研究所得結(jié)論一致。

綜上所述，CC聯(lián)合HMG治療方案應(yīng)用于PCOS不孕患者的促排卵效果好，妊娠率高。但由于本研究的樣本量較少，研究對(duì)象納入條件較為局限，此種聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值還需要大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。