河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科(河南 平頂山 467000)

李 曉 陳新暉 李建鋼

冠心病是一種常見(jiàn)的心臟病，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄引起，是威脅人類身心健康的主要疾病[1]。隨著近年來(lái)人民生活水平的較大提高，其發(fā)病率亦在逐年增長(zhǎng)[2]。若能盡早發(fā)病冠狀動(dòng)脈狹窄，及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)冠心病患者的預(yù)后具至關(guān)重要的作用。冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)是目前臨床公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)檢查可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血管痙攣、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成等多種術(shù)后并發(fā)癥，且其費(fèi)用較為高昂，因而限制了其臨床應(yīng)用[3]。飛利浦256層極速CT(iCT)是飛利浦公司2007年12月在美國(guó)芝加哥北美放射學(xué)會(huì)上推出的新產(chǎn)品，使得CT技術(shù)在心臟檢查、動(dòng)態(tài)成像、三維成像等方面取得突破性進(jìn)展[4]。本研究旨在探究飛利浦256層iCT在冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)及管腔狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2018年10月因胸悶、胸痛、心慌等表現(xiàn)疑診冠心病于我院行飛利浦256層iCT檢查，并在隨后1周內(nèi)行常規(guī)CAG檢查的患者，排除碘造影劑過(guò)敏者、心、肝、腎功能不全、嚴(yán)重心律不齊、心房顫動(dòng)及孕期、哺乳期女性后，共計(jì)收集48例患者，其中男31例、女17例，年齡32～82歲，平均(58.25±8.20)歲。

1.2 CTA檢查方法 儀器選擇荷蘭飛利浦Brilliance 256層iCT，回顧性心電門(mén)控心臟掃描模式對(duì)125例患者進(jìn)行檢查。檢查前訓(xùn)練患者呼吸及屏氣，確保其可連續(xù)屏氣6～8s。患者取仰臥位，正確連接心電導(dǎo)聯(lián)器，使用20U靜脈留置針于肘前靜脈穿刺。掃描時(shí)囑患者屏氣，從膈肌水平至距氣管分叉下1cm處為掃描范圍，對(duì)比劑碘海醇(350mgI/mL)采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注70～80mL，速率5.0mL/s，注射完成后以同樣速率注射30mL生理鹽水，然后采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選擇主肺動(dòng)脈層面的降主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值120HU，達(dá)到閾值后自動(dòng)延時(shí)啟動(dòng)掃描。掃描參數(shù)：旋轉(zhuǎn)速度0.27s，管電壓100kV，管電流1000mAs，掃描長(zhǎng)度88～133mm準(zhǔn)直器及探測(cè)器0.625×128，層厚0.9mm，層間距0.45mm，螺距0.18，矩陣512×512，掃描時(shí)間4～6s。

1.3 圖像后處理 將冠狀動(dòng)脈圖像傳至EBW后處理工作站，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像(按45%和75% R-R間期時(shí)相進(jìn)行重建)，篩選圖像最佳的時(shí)相進(jìn)行后處理工作，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)。

1.4 圖像評(píng)價(jià)與分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法分析，若雙方意見(jiàn)不一致則討論后得到共同結(jié)論。

1.4.1 冠狀動(dòng)脈分段 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)[5]分為15個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析評(píng)估。

1.4.2 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照Hong C等[6]分級(jí)評(píng)分法對(duì)各節(jié)段冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅴ級(jí)：所有血管均無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，顯示清楚；Ⅳ級(jí)：部分血管有輕度偽影，顯示模糊；Ⅲ級(jí)：部分血管有中度偽影，約半數(shù)以上血管顯示“雙邊征”；Ⅱ級(jí)：部分血管有重度偽影，約半數(shù)以上血管出現(xiàn)模糊、“雙邊征”或血管中斷、錯(cuò)層；Ⅰ級(jí)：血管輪廓顯示不清，無(wú)法診斷。其中Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)者可用于診斷，Ⅲ級(jí)及以下者無(wú)診斷價(jià)值。

1.4.3 管腔狹窄程度評(píng)價(jià) 采用國(guó)際通用的目測(cè)法評(píng)價(jià)血管狹窄程度：血管狹窄程度(%)=(D-d)/D×100%，其中D為狹窄近端正常管腔直徑，d為狹窄處最小管腔直徑。根據(jù)管腔狹窄程度分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：輕度狹窄，狹窄程度＜50%；Ⅱ級(jí)：中度狹窄，50%≤狹窄程度＜75%；Ⅲ級(jí)：重度狹窄，狹窄程度≥75%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，行χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)分析CTA與CAG評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的一致性， Kappa值＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa值＜0.75，一致性一般；Kappa值≥0.75，一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄結(jié)果與CAG診斷結(jié)果對(duì)照 48例患者CAG檢查共發(fā)現(xiàn)164個(gè)節(jié)段狹窄，而CTA檢查共發(fā)現(xiàn)151個(gè)節(jié)段狹窄。以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為82.93%、94.98%、90.71%，Kappa值為0.793，一致性較好。見(jiàn)表1。

2.2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果與CAG診斷結(jié)果對(duì)照 CTA診斷輕度、中度、重度冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及Kappa值略有差異，且均隨狹窄程度的增加而遞增，診斷準(zhǔn)確性較高。見(jiàn)表2-3。

2.3 典型病例 見(jiàn)圖1-6。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病已成為威脅人們健康的主要因素，據(jù)報(bào)道顯示我國(guó)心血管疾病發(fā)病率逐漸上升，且年輕化趨勢(shì)明顯[7]。CAG檢查目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其造影技術(shù)有了較大進(jìn)展，可明顯降低患者死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但因其為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用昂貴，難以作為常規(guī)檢查方法被患者廣泛接受，可導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤[8]。近年來(lái)，CTA技術(shù)已成為心血管領(lǐng)域的常用無(wú)創(chuàng)性檢查方法，其成像技術(shù)也日益完善與成熟。多項(xiàng)研究指出[9-10]，心臟成像領(lǐng)域具以下4個(gè)難點(diǎn)：①檢查者心率過(guò)快或心律不齊可導(dǎo)致成功率降低；②高密度鈣化斑塊可導(dǎo)致散射線出現(xiàn)偽影，影響冠脈狹窄的評(píng)估；③肥胖患者冠狀動(dòng)脈檢查較難開(kāi)展；④輻射劑量較大，不適合用于先心嬰幼兒檢查。而256層極速CT的誕生較好的解決了以上難題，可適用于心率達(dá)70～180次/min房顫患者的檢查；球面探測(cè)器配備立體濾線器能消除鈣化導(dǎo)致的偽影影響；120kV發(fā)生器產(chǎn)生的1000mA電流可適用于體質(zhì)量指數(shù)(BMI)高達(dá)50kg/m2的患者；回顧性心電門(mén)控心臟掃描可降低80%輻射劑量，對(duì)于先心嬰幼兒檢查掃描最低劑量為0.5mSv，掃描時(shí)間僅需0.18s[11-12]。

表1 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄結(jié)果與CAG診斷結(jié)果對(duì)照

表2 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果與CAG診斷結(jié)果對(duì)照

表3 CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能

圖1-2 男性，68歲，冠心病患者，冠脈CTA顯示三支冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊，管腔重度狹窄； 圖3-4 行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后復(fù)查，CTA顯示三支橋血管均通暢。圖5-6 女性，49歲，冠心病患者，冠脈CTA顯示前降支中段節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。

Mahnken AH等[13]學(xué)者應(yīng)用128層雙源CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性分別為82.60%、92.80%，對(duì)中-重度冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性為90.07%、96.37%。武倩等[14]報(bào)道256層CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為89.77%、92.12%、91.41%，且尤其對(duì)中-重度冠狀動(dòng)脈狹窄具較高水平的診斷價(jià)值，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為92.44%、96.76%、95.88%。本研究CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為82.93%、94.98%、90.71%，Kappa值為0.793，一致性較好，與多數(shù)學(xué)者結(jié)果[15]基本一致。臨床醫(yī)師往往更加關(guān)注及高度重視中-重度冠狀動(dòng)脈狹窄患者，256層iCT在CTA檢查中的應(yīng)用可準(zhǔn)確篩查此類患者，減少臨床誤漏診率，適用于高度可疑冠心病患者的篩查及低危冠心病患者復(fù)查。另外，常規(guī)CAG檢查無(wú)法評(píng)價(jià)患者血管壁的結(jié)構(gòu)變化，只能顯示血管腔內(nèi)病變，而CTA檢查可較好的顯示血管壁內(nèi)粥樣硬化斑塊，更易檢出血管壁的正性重構(gòu)。

綜上所述，應(yīng)用飛利浦256層iCT行CTA檢查具安全無(wú)創(chuàng)、方便快捷、后處理技術(shù)強(qiáng)大等優(yōu)勢(shì)，可作為高度可疑冠心病患者的篩查及低危冠心病患者復(fù)查，減少部分患者不必要的CAG有創(chuàng)檢查，在臨床普遍推廣；同時(shí)還可根據(jù)CTA結(jié)果評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，為冠心病患者的治療提供更多可靠依據(jù)。