1.四川省成都市骨科醫(yī)院 (四川 成都 610041)

2.四川省成都市腫瘤醫(yī)院 (四川 成都 610041)

劉 敏1 陳 玥1 雷小鳴1唐德文2

骨轉(zhuǎn)移瘤是常見(jiàn)于成年人的繼發(fā)性惡性腫瘤，其是指原發(fā)于骨骼以外的惡性腫瘤通過(guò)血液循環(huán)、淋巴循環(huán)等途徑或直接侵襲轉(zhuǎn)移至骨骼，其中以血行轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)。該病在臨床工作中較為常見(jiàn)，相關(guān)研究證實(shí)，其占全身轉(zhuǎn)移瘤的15%～20%，位居第三位，僅次于肝及肺轉(zhuǎn)移。同時(shí)，腫瘤骨轉(zhuǎn)移還會(huì)加大病理性骨折、脊髓壓迫、高血鈣癥、骨髓衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，惡化病情發(fā)展，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量與身心健康[1]，早期診斷并予以針對(duì)性治療至關(guān)重要。臨床實(shí)際工作中常以患者不明原因骨痛等首發(fā)臨床癥狀結(jié)合X線片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)等影像學(xué)表現(xiàn)以及病理活檢等手段確診[2-3]。常規(guī)的影像學(xué)方法對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤熱點(diǎn)診斷雖具有一定臨床價(jià)值，卻也有一定局限性，CT掃描對(duì)于松質(zhì)骨、髓內(nèi)浸潤(rùn)性病變的診斷敏感性較低[4]；MRI對(duì)于骨髓腔骨骼的轉(zhuǎn)移瘤并不敏感，且診斷退行性椎間盤(pán)病變、骨髓炎、良性壓縮性骨折、骨梗塞及許氏結(jié)節(jié)等良性病變會(huì)與惡性病變的征象重疊[5]； ECT雖可在未有骨痛時(shí)及時(shí)診斷骨轉(zhuǎn)移，但骨炎癥、血流改變、骨折修復(fù)、關(guān)節(jié)退行性變、骨畸形性病變以及代謝性骨病變同樣可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，其診斷特異度相對(duì)較低[6]。本研究則回顧性分析四川省腫瘤醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院收治的100疑似骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，旨在分析CT、MRI及ECT三種影像學(xué)方法的優(yōu)缺點(diǎn)、診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特征及臨床診斷價(jià)值，以為臨床鑒別診斷提供一定理論依據(jù)與參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取四川省腫瘤醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院2012年1月～2018年12月收治的100例擬診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤患者為研究對(duì)象，男性58例，女性42例；年齡25～80歲，平均(58.12±6.71)歲；病程1-8年，平均(3.24±1.05)年；其中原發(fā)癌為肺癌者42例，乳腺癌31例，肝癌12例，直腸癌7例，食管癌3例，原發(fā)病灶不明者5例；轉(zhuǎn)移至胸部32例，骨盆25例，顱骨23例，四肢骨20例；臨床癥狀及體征：局部疼痛90例，軟組織腫塊22例，病理骨折18例，脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)影像學(xué)檢查疑似骨轉(zhuǎn)移瘤患者；所有患者均行病理學(xué)檢查；病例資料完整；具有明顯的惡性腫瘤病史；局部骨疼痛，且近三個(gè)月來(lái)疼痛加??；ECT檢查前未接受放療、化療或其它治療；所有患者均對(duì)本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)可見(jiàn)明確的骨質(zhì)疏松；近期內(nèi)服用影響骨代謝的藥物；其它疾病所致的骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松；預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查：所有患者通過(guò)穿刺組織病理學(xué)檢查、對(duì)病灶行手術(shù)切除、消化內(nèi)鏡下活檢等方式獲得病理組織。病理組織標(biāo)本經(jīng)脫水、石蠟浸潤(rùn)、石蠟包埋等步驟制作成3～5mm切片，并于脫蠟后用HE染色、封片，放置于顯微鏡下觀察切片的病理變化。

1.2.2 CT 檢查：采用G E Lightspeed l6層螺旋CT掃描儀，設(shè)置參數(shù)管電壓120KV，管電流120-140mAs，距陣512×512，準(zhǔn)直寬度分別為5mm、lOmm，螺距分別為1.00、0.75，重組層厚及層問(wèn)距均為2～5mm，攝有骨窗(窗寬為1500～2000HU，窗位為280～300HU)，軟組織窗(窗寬為250～320HU，窗位為30～50HU)，運(yùn)用螺旋掃描方法，分別采用骨算法和軟組織算法進(jìn)行圖像重建。

1.2.3 MRI檢查方法：采用GE Signa MRI 1.5TMR掃描儀，所有掃描層厚為5～7ms，層間距為2～5ms。

所有患者均行橫軸位F S E T1W I(T R 4 0 0 ～6 0 0 m s，T E 9 ～ 2 5 m s ) 、 F S E T2W I(T R 3 0 0 0 ～4 0 0 0 m s，TE80～120ms)和頻率選擇脂肪預(yù)飽和FSE T2WI(TR3000～4000ms，TE80～120ms)，輔以冠狀位或矢狀位FS FSE T2WI。

1.2.4 ECT檢查方法：采用SDX型發(fā)射計(jì)算體層攝影儀(法國(guó)Sopha公司)及附件全身骨顯像裝置，患者取仰臥位，靜脈注射99Tcm-MDP555-74oMBq，休息1h后行全身掃描，掃描范圍從顱底至股骨近端，3～4小時(shí)后進(jìn)行顯像，圖像經(jīng)衰減校正、Reprojection方法重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)的計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，計(jì)量資料以Mean±SD(±s)表示，運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析檢查結(jié)果可知診斷的靈敏度、特異性、陽(yáng)(陰)性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查方法 100疑似骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，單獨(dú)行CT檢查者26例，MRI檢查者40例，ECT檢查者5例；行CT聯(lián)合MRI者15例，CT聯(lián)合ECT者5例，MRI聯(lián)合ECT者7例，CT、MRI、ECT三者均檢查者2例，見(jiàn)表1。

2.2 診斷結(jié)果 CT診斷的靈敏度為0.733、特異度為0.333；MRI診斷的靈敏度為0.833，特異度為0.313；ECT診斷的靈敏度為0.929、特異度為0.400，見(jiàn)表2。

表1 100例患者影像學(xué)檢查方法

表2 三種檢查方法診斷結(jié)果

圖1-2 男，58歲，歲肺癌右側(cè)股骨頭轉(zhuǎn)移。行CT檢查，圖1-2 為CT圖像顯示：右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)類(lèi)囊狀破壞，邊界尚清，骨質(zhì)破壞區(qū)之間伴有斑片狀硬化，骨皮質(zhì)破壞范圍小于周徑1／2。圖3-4 男，60歲，肺癌左側(cè)股骨轉(zhuǎn)移。行MRI檢查，圖3 為冠狀位T1加權(quán)；圖4 為冠狀位T2脂肪抑制序列，左側(cè)股骨中上段骨干髓腔內(nèi)見(jiàn)單發(fā)異常信號(hào)，呈偏心性，T1呈低信號(hào)，T2脂肪抑制序列呈高信號(hào)，邊界尚清，信號(hào)尚均勻，相鄰?fù)鈧?cè)骨皮質(zhì)內(nèi)緣吸收、變薄。圖5-6 女，65歲，肺癌椎體骨轉(zhuǎn)移。行ECT檢。圖5-6 示右肺淺淡結(jié)節(jié),代謝未見(jiàn)增高。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 48例患者行CT檢查，34例呈陽(yáng)性，其中多發(fā)20例，單發(fā)14例。溶骨性26例，病灶處呈不規(guī)則斑片狀或膨脹性破壞，邊緣不清；混合性5例，骨硬化與溶骨破壞間雜存在；成骨性3例，呈多發(fā)斑點(diǎn)狀密度增高。軟組織腫塊22例，其中邊緣清楚12例，邊緣不清楚10例；密度均勻17例，不均勻5例。

64例患者行MRI檢查，51例呈陽(yáng)性，11例為骨端近關(guān)節(jié)面多發(fā)小圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊界不清；40例呈松質(zhì)骨內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、斑片狀、不規(guī)則形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制T2WI為高信號(hào)。

19例患者行ECT檢查，16例呈陽(yáng)性，其中多發(fā)13例，單發(fā)3例，14例可見(jiàn)多骨多處濃集灶，多位于脊柱、骨盆、肋骨等，為典型影像學(xué)表現(xiàn)。

2.4 影像學(xué)特征 見(jiàn)圖1-6。

3 討 論

CT是惡性腫瘤的常用的診斷方法，不僅具有較高的密度分辨率，還能夠避免骨質(zhì)重疊，清晰顯示骨質(zhì)破壞的形態(tài)、大小及范圍；同時(shí)，CT還可顯示是否具有骨質(zhì)硬化及膨脹、殘存的骨殼等骨破壞內(nèi)部情況；另外，其可通過(guò)測(cè)量腫瘤組織的CT值及病變范圍，顯示破壞骨周?chē)浗M織與鄰近組織的關(guān)系。正常骨髓腔為脂肪組織，若發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，其會(huì)替代正常脂肪組織，病患處的骨髓腔內(nèi)密度會(huì)明顯增高，因而CT可顯示骨髓腔內(nèi)的浸潤(rùn)情況。CT診斷能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期局限于骨髓腔內(nèi)、且未出現(xiàn)顯著破壞的轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)，行CT增強(qiáng)掃描，還可觀察腫瘤組織的血供情況。張桂榮等[7]研究認(rèn)為，CT聯(lián)合全身骨顯像可為骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別提供更多有價(jià)值的信息，并有效提高骨轉(zhuǎn)移瘤額診斷準(zhǔn)確性；宋永浩等[8]也曾表明，CT融合圖像技術(shù)可顯著提高骨轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)勾畫(huà)的準(zhǔn)確性。

MRI被認(rèn)為是顯示骨髓的最佳檢查方法，也是目前早期骨轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷手段之一。MRI不僅具有良好的空間分辨率，還有多序列、多方位成像優(yōu)勢(shì)，因此能夠清晰顯示骨髓內(nèi)信號(hào)異常、周?chē)浗M織是否具有水腫以及腫塊范圍等情況。對(duì)于早期僅有的骨小梁間的癌細(xì)胞浸潤(rùn)且為累及周?chē)琴|(zhì)的骨轉(zhuǎn)移瘤，MRI便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，既往也有相關(guān)文獻(xiàn)研究表明[9]，在相同掃描范圍內(nèi)，MRI對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤、非轉(zhuǎn)移病灶的顯示情況均優(yōu)于骨顯像；張永平等[10]則認(rèn)為MRI可彌補(bǔ)骨顯像技術(shù)特異性較差這一缺點(diǎn)，其聯(lián)合運(yùn)用可顯著提高診斷水平。

ECT是骨轉(zhuǎn)移瘤的有效全身檢查方法，由于其具有全身一次成像、敏感度較高等特點(diǎn)，如今以成為骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法。ECT是一種功能代謝的影像學(xué)檢查方法，其是通過(guò)正常組織與病變組織的代謝差異進(jìn)行診斷，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的生理、生化變化、代謝異常，還能夠清晰顯示脊柱內(nèi)部結(jié)構(gòu)。除顯示腫瘤病灶外，其還能提供時(shí)間-放射性曲線等臟器的多種功能參數(shù)，以為腫瘤的診治提供多方位信息參考。李文兵等[11]認(rèn)為，ECT聯(lián)合生化指標(biāo)檢測(cè)可明顯提高骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出率；吳國(guó)等[12]指出，相較傳統(tǒng)影像學(xué)方法，ECT全身骨顯像對(duì)于早期腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷效果更佳，可縮短骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出時(shí)間，為患者節(jié)省更多的生存時(shí)間。

本研究結(jié)果，CT診斷的靈敏度最低為0.733，ECT診斷的靈敏度最高為0.929，MRI在早期骨髓腔內(nèi)病變的顯示情況優(yōu)于CT，而CT顯示骨破壞優(yōu)于MRI，ECT的靈敏度雖較高，但其特異度相對(duì)較低，因此臨床應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)方法及臨床表現(xiàn)作出診斷。

綜上所述，ECT與MRI較CT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤具有更高的靈敏度，但MRI價(jià)格昂貴，限制其在臨床的廣泛運(yùn)用，因此ECT為臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法，若不能確診，可輔助行MRI。