1.上海市第八人民醫(yī)院放射科 (上海 200235)

2.上海市第六人民醫(yī)院放射科 (上海 200233)

楊 冰1 陳喆祎1 李 巍1宋國平2 李 梅2

透明細(xì)胞軟骨肉瘤(clear cell chondrosarcoma，CCCS)屬于軟骨肉瘤中較為罕見組織學(xué)類型，具有生長緩慢特點(diǎn)，短骨骨骺與骨突、股骨近端以及肱骨近端等為其高發(fā)部位[1-3]。當(dāng)前，臨床尚未明確CCCS具體病變原因。相較于普通軟骨肉瘤，CCCS具備不同臨床特點(diǎn)、影像學(xué)以及病理學(xué)特征，且其生物學(xué)行為是一種低度惡性行為。有調(diào)查顯示，CCCS好發(fā)于30～70歲群體，并且男性患病風(fēng)險(xiǎn)較女性高[4]。手術(shù)為臨床治療CCCS主要方式，但術(shù)后面臨較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，采取有效診斷手段對其病情與預(yù)后評估具有重要意義[5-6]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，其在CCCS診斷中的應(yīng)用也越來越廣泛，其中包括磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)等。本文以65例疑似CCCS患者為研究對象，探討MRI診斷CCCS的準(zhǔn)確性，并行影像特點(diǎn)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年1月上海市第八人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院收治的65例疑似CCCS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肢體麻木、局部壓痛、關(guān)節(jié)積液或者關(guān)節(jié)活動受限等臨床癥狀，并且腫瘤呈現(xiàn)不透X線鈣化，疑似CCCS；②具有手術(shù)適應(yīng)癥；③簽署本次研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期以及哺乳期患者；②合并心腦血管、肝腎系統(tǒng)、胃腸道或者神經(jīng)系統(tǒng)等疾??；③合并惡性病變；④過敏體質(zhì)；⑤帶心臟起搏器或者身體內(nèi)存在金屬物品；⑥合并精神類疾病。研究符合本院倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女27例，患者年齡20～78歲，平均(52.38±5.94)歲；病程6月～12年，平均(6.05±0.73)年。

1.2 方法 MRI檢查：采取MRI檢查系統(tǒng)(型號：Siemens Aera 1.5T超導(dǎo)型、Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型)，其中掃描層厚與層間距分別為5.0 m m、1.0 m m，對于平掃掃描，具體參數(shù)設(shè)置為：快速自旋回波(fast Spin-echo，F(xiàn)SE)T1加權(quán)序列(T1-weighted imaging，T1WI)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)500～600ms，回波時(shí)間(echo time，TE)10～30ms，F(xiàn)SE T2加權(quán)序列(T2-weighted imaging，T2WI)：TR與TE分別為2000～4000ms、50～120ms，質(zhì)子密度脂肪抑制序列(f a s t recovery fast Spin-echo， FRFSE)：TI150ms，TR與TE分別為2000～4000ms、15～30ms。增強(qiáng)掃描通過FSE T1WI進(jìn)行，予以橫軸面、冠狀面以及矢狀面掃描，其中對比劑采取釓噴葡胺(國藥準(zhǔn)字號：H20160593，生產(chǎn)廠家：北陸藥業(yè))0.1mL/Kg，控制注射流率2mL/s。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察MRI診斷CCCS準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度，并分析其MRI影像特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，采取Kappa檢驗(yàn)法進(jìn)行一致性分析，Kappa值＞0.4為比較具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 MRI與手術(shù)病理診斷對照 見表1。手術(shù)病理診斷顯示，65例患者中，56為CCCS；MRI診斷靈敏度92.86%(52/56)，特異度77.78%(7/9)，準(zhǔn)確性90.77%(59/65)，Kappa值0.65。

2.2 CCCS MRI影像特點(diǎn) 見表2。MRI確診的52例CCCS中，溶骨性破壞與侵蝕性破壞分別占78.85%、21.15%；點(diǎn)狀鈣化占100.00%，不均勻分隔狀強(qiáng)化占100.00%，混雜信號占80.77%。

2.3 病例分析 見圖1-2。

3 討 論

盡管螺旋CT能夠獲得相對清晰以及精細(xì)的人體血管重建圖像，對于關(guān)節(jié)病變(尤其是病變是否有軟組織累及、關(guān)節(jié)積液或者軟組織重疊方面)診斷有重要意義，但其具有較大輻射劑量，臨床檢查人體肌肉以及骨骼系統(tǒng)時(shí)，比較適合使用MRI技術(shù)。對于骨、關(guān)節(jié)以及軟組織病變檢查，自MRI出現(xiàn)后，已經(jīng)在各種疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，其能夠顯示神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶以及軟骨等部位其他影像檢查手段無法分辨的細(xì)微結(jié)果，在診斷CCCS時(shí)，具有較高特殊性[7-8]。本組研究顯示，與手術(shù)病理對照，MRI診斷CCCS靈敏度92.86%，特異度77.78%，準(zhǔn)確性高達(dá)90.77%，并且Kappa值0.65，表明MRI診斷CCCS具有較高準(zhǔn)確性及靈敏度，與病理結(jié)果一致性高。然而，MRI亦存在不足之處，比如成像速度不快，臨床檢查期間，還會因患者自主或不自主產(chǎn)生的活動出現(xiàn)運(yùn)動偽影，從而影響診斷結(jié)果，特別是對急性創(chuàng)傷患者、小兒以及疼痛劇烈等無法很好配合的患者予以檢查時(shí)，較易出現(xiàn)運(yùn)動偽影。臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況合理應(yīng)用[9-10]。 CCCS早期病灶一般較小，X線診斷有時(shí)可發(fā)現(xiàn)少量硬化帶，同時(shí)細(xì)胞間產(chǎn)生與軟骨母細(xì)胞瘤比較相似的鈣化點(diǎn)，提示產(chǎn)生軟骨性腫塊；發(fā)展至后期形成膨脹現(xiàn)象與髓內(nèi)浸潤，可導(dǎo)致局部骨皮質(zhì)損傷，故臨床鑒別診斷應(yīng)該重點(diǎn)區(qū)別于動脈瘤樣股囊腫、骨母細(xì)胞瘤以及軟骨母細(xì)胞瘤等疾病。相較于軟骨母細(xì)胞瘤，CCCS在MRI檢查中的征象表現(xiàn)主要是T1信號中等強(qiáng)度以及T2信號高強(qiáng)度，并且不均勻分隔強(qiáng)化現(xiàn)象明顯，病灶邊界呈現(xiàn)較清晰，具有較大病變范圍[11-12]。有的CCCS可含一定普通低級別相應(yīng)軟骨肉瘤成分，病灶內(nèi)軟骨基質(zhì)減少，使得鈣化機(jī)率減小，MRI影像表現(xiàn)上可呈現(xiàn)純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞類型，影像學(xué)征象主要為混雜信號(其中T1與T2信號均為低強(qiáng)度)[13-14]。 本組研究顯示，MRI確診的CCCS患者，溶骨性破壞78.85%，侵蝕性破壞21.15%；點(diǎn)狀鈣化與均占100.00%，混雜信號80.77%，與趙德政等[15]研究結(jié)論一致。說明CCCS MRI影像特點(diǎn)主要是溶骨性破壞、不均勻分隔狀強(qiáng)化、點(diǎn)狀鈣化以及混雜信號(主要是高強(qiáng)度T1、T2)。CCCS病理組織表現(xiàn)相較于典型軟骨肉瘤呈所顯示出的淡藍(lán)色半透明以及膠凍狀，其顯示為灰白色魚肉狀，并且周圍暗紅色，對于骨端以及骨骺病灶，骨髓組織之中或存在灰白色腫瘤浸潤現(xiàn)象。CCCS腫瘤細(xì)胞成熟度比較高，分化良好，具有較低侵襲性以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，一般予以及時(shí)治療，均可達(dá)到有效控制病情目的。而軟骨母細(xì)胞瘤病變相對較小，通過手術(shù)刮除治療，復(fù)發(fā)率顯著低于CCCS，MRI檢查中，亦可據(jù)此對這兩種疾病加以鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性。

表1 MRI與手術(shù)病理診斷對照(例)

表2 CCCS MRI影像特點(diǎn)

圖1-2 患者，男性，58歲，右手關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀8個月，提重物存在明顯活動受限，予以MRI增強(qiáng)掃描，呈現(xiàn)不均勻分隔狀強(qiáng)化以及溶骨性破壞，將其診斷為CCCS，且手術(shù)病理證實(shí)為CCCS。

綜上，采取MRI診斷CCCS準(zhǔn)確性高，其MRI影像特點(diǎn)主要為溶骨性破壞、呈現(xiàn)混雜信號、不均勻分隔狀強(qiáng)化、呈現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化等。