空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床免疫科 (陜西 西安 710032)

龐琳烜 鄭朝暉 李治琴 李 穎 吳振彪

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)屬于一種病因尚未明確的慢性系統(tǒng)性疾病，以手、足以及小關(guān)節(jié)對稱性、侵襲性炎癥為主要特征，病因可能與自身免疫反應(yīng)等密切相關(guān)[1]。RA患病關(guān)節(jié)和其周圍組織呈進(jìn)行性破壞，易致受損關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，研究表明RA兩年內(nèi)致殘率高達(dá)50%[2]，其中手及腕部小關(guān)節(jié)是RA發(fā)展過程中最先受累部位，手及腕部RA活動性的早期評估對其治療及預(yù)后評估都有十分重要的意義[3]。MRI是早期診斷RA的最有效手段之一[2]，但價格較昂貴，隨著超聲高頻探頭不斷發(fā)展，超聲檢查在關(guān)節(jié)病變的檢出率日益提高，并逐漸應(yīng)用于RA疾病診斷中[4]，而目前有關(guān)超聲及MRI在手及腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的評估價值尚缺乏統(tǒng)一定論，本文比較超聲、MRI對手腕部關(guān)節(jié)滑膜炎的檢出率、骨侵蝕檢出率及關(guān)節(jié)積液檢出率，旨在評估兩者對手及腕部RA活動性的評估價值，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2017年1月～2019年1月我院收治的72例RA患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]有關(guān)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有相關(guān)檢查適應(yīng)癥；③患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容目的，簽署書面知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺等重要臟器功能障礙；②合并嚴(yán)重全身感染性疾病；③合并腫瘤；④近期有手術(shù)史；⑤有超聲或MRI檢查禁忌癥。72例RA患者，男性45例，女性27例，年齡34～65(51.03±3.15)歲，病程1～20(11.02±3.14)年。

1.2 檢查方法 (1)超聲檢查：應(yīng)用日本日立公司ALOKA-prosound α6超聲診斷儀(探頭頻率設(shè)為6～12MHz)，確?；颊唠p手平放在檢查床上，對患者腕關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、第2～5近端指間關(guān)節(jié)分別縱行和橫行探查，主要對納入患者關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞以及滑膜厚度等情況進(jìn)行觀察，最后取患者仰臥位，全面掃查其腘窩。(2)MRI檢查：采用Signa 1.5TMRI掃描儀(美國GE公司提供)，多通道專用線圈(場強(qiáng)為1.0T)；取患者仰臥位，表面線圈E1包裹受檢膝關(guān)節(jié)，行常規(guī)冠狀面以及矢狀面T1加權(quán)自旋回波序列(T1W/SE)以及T2加權(quán)快速自旋回波序列(T2W/TSE)掃描，掃描參數(shù)：冠狀面：TR/TE=500/25ms，矢狀面：TR/TE=3000/25ms，脂肪抑制 FSET2W1：TR/TE=3650/90ms；必要時行T2W1橫斷面掃描，掃描參數(shù)：層厚、層間距：3mm、3mm，視野為180mm，矩陣256×512，平均采集次數(shù)2～3次，將釓噴替酸葡甲胺(0.2mmol/kg)對比劑靜脈注入后行冠狀位和軸位SE T1WI和SE T2WI掃描。由本院2位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行讀片分析，重點(diǎn)對患者關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞以及滑膜厚度等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲、MRI對手腕部滑膜炎檢出情況比較 72例患者，共檢出658個手關(guān)節(jié)有不同程度滑膜炎，158個腕關(guān)節(jié)有不同程度的滑膜炎，MRI對手腕部關(guān)節(jié)滑膜炎的檢出率較超聲的明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲、MRI對手腕關(guān)節(jié)骨侵蝕檢出情況比較 72例患者，共檢出862個手關(guān)節(jié)有不同程度骨侵蝕，198個腕關(guān)節(jié)有不同程度的骨侵蝕，MRI對手腕關(guān)節(jié)骨侵蝕檢出率明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 超聲、MRI對手腕部關(guān)節(jié)積液檢出情況比較 72例患者，共檢出912個手關(guān)節(jié)有不同程度積液，302個腕關(guān)節(jié)有不同程度積液，MRI對手腕部關(guān)節(jié)積液檢出率明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影像學(xué)圖片處理 見圖1-4。

3 討 論

RA發(fā)病率約1%～5%[6]，早期RA患者以滑膜炎性表現(xiàn)(包含滑膜水腫、充血以及中性粒細(xì)胞浸潤等為主)較為常見，隨著滑膜炎反復(fù)發(fā)作，軟骨以及骨組織受破壞，最終引發(fā)關(guān)節(jié)功能異常甚至殘疾，早期診斷手及腕部RA活動性有利于疾病治療和預(yù)后評估。X射線、超聲及MRI是RA患者常用影像學(xué)診斷方法，X線檢查對滑膜炎診斷的敏感度不高，而超聲有無創(chuàng)、操作簡便、價格低廉、時間短以及可床旁操作等優(yōu)勢，成為診斷RA的有效手段，MRI因有軟組織分辨率高，可清晰檢測到RA早期病變情況，在早期RA鑒別診斷中也有明確應(yīng)用優(yōu)勢[7]。李萍等[8]文獻(xiàn)研究指出對于臨床懷疑為RA患者應(yīng)首選超聲檢查，但對于超聲表現(xiàn)不典型者則可為其進(jìn)行MRI檢查；周博等[9]學(xué)者研究證實(shí)腕關(guān)節(jié)超聲檢查不僅可早期發(fā)現(xiàn)骨侵蝕變化，且在觀察患者關(guān)節(jié)周圍軟組織病變方面較X射線以及MRI有明顯優(yōu)勢，超聲可作為RA患者就診的首選影像學(xué)檢查手段；一直以來臨床對RA超聲及MRI診斷價值的研究不少，并且劉霞等[10]研究證實(shí)改良MRI評分系統(tǒng)可半定量地反映RA病情嚴(yán)重程度以及RA活動性，在RA活動性評估中有明確應(yīng)用價值，但有關(guān)超聲及MRI對RA活動性評估價值的研究尚未涉及。

表1 超聲、MRI對手腕部滑膜炎檢出情況比較[例數(shù)(%)]

表2 超聲、MRI對骨侵蝕檢出情況比較[例數(shù)(%)]

表3 超聲、MRI對手腕部關(guān)節(jié)積液檢出情況比較[例數(shù)(%)]

圖1-2 為RA患者手腕關(guān)節(jié)超聲。圖1 提示腕關(guān)節(jié)滑膜炎；圖2 提示手關(guān)節(jié)骨侵蝕。圖3-4 為RA患者手腕關(guān)節(jié)MRI。圖3 提示腕關(guān)節(jié)滑膜炎；圖4 提示腕關(guān)節(jié)骨侵蝕。

本研究中通過對比超聲以及MRI對RA患者手腕關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞以及滑膜炎檢出情況，從而間接對比超聲、MRI對RA患者手腕關(guān)節(jié)活動性的評估價值，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRI對RA患者手腕部關(guān)節(jié)滑膜炎檢出率、手腕關(guān)節(jié)骨侵蝕檢出率、手腕部關(guān)節(jié)積液檢出率明顯高于超聲的，初步證實(shí)了MRI在RA患者手腕關(guān)節(jié)活動性評估中的價值明顯優(yōu)于超聲，但與楊曉峰等[11]研究指出的超聲檢查對RA患者手腕部滑膜炎、關(guān)節(jié)積液診斷敏感性與MRI檢查的相當(dāng)，但對骨侵蝕診斷的敏感性略低于MRI檢查的結(jié)論存在一定差異，可能原因?yàn)楸敬窝芯考{入樣本量較小或兩項(xiàng)研究中對滑膜炎、關(guān)節(jié)積液的評估標(biāo)準(zhǔn)不一致。早期研究證實(shí)手腕關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎情況可在一定程度上反映RA的活動性，滑膜炎是RA患者最常見病理變化，關(guān)節(jié)積液是滑膜等軟組織毛細(xì)血管通透性增加所引起，與滑膜炎嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，而骨侵蝕是反映RA患者手腕關(guān)節(jié)活動性的指標(biāo)，MRI因有較高軟組織分辨率，可獲取原生三維斷面成像且不需重建，可多序列成像且多種圖像類型，在明確RA病變性質(zhì)方面可提供更豐富影像信息，能夠有效地反映RA患者手腕部不同時期的滑膜炎等病理特征的變化，同時對RA患者手腕部關(guān)節(jié)積液以及骨侵蝕情況可進(jìn)行準(zhǔn)確判別[12]，由于手腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，超聲穿透力較低，較難清晰顯示手腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)[13]，因而超聲對RA患者手腕關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕檢出率較MRI低。

基于以上分析，與超聲相比較，MRI在RA患者手腕部關(guān)節(jié)活動性中有更明確的評估價值，有望成為RA患者病情評估的有效手段。