杜建國，宋新平，李建偉

（大同市第三人民醫(yī)院 山西 大同 037008）

踝關(guān)節(jié)旋后外旋骨折屬于（勞格-漢森）韋伯B型骨折，是急診科常見的損傷之一。目前磁共振成像（MRI）是檢測內(nèi)踝三角韌帶（DDL）損傷的參考標(biāo)準(zhǔn)。但磁共振成像的缺點(diǎn)是可用性差和成本高。本研究應(yīng)用重力應(yīng)力位對旋后外旋型骨折診斷分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月—2019年10月在我院診斷為旋后外旋（SER）韋伯B型骨折的患者39例，男21例，女18例，年齡18至70歲，平均30.8歲，所有患者均有明確外傷史，均行常規(guī)前后位平片檢查，對于MCS增寬≥6mm的患者被排除在研究之外。

1.2 方法

患者常規(guī)前后位平片MCS增寬，傷后1周內(nèi)對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行核磁共振成像（MRI）和重力應(yīng)力位檢查。重力應(yīng)力位檢查患者側(cè)臥位，踝關(guān)節(jié)離臺，由指定技術(shù)人員進(jìn)行定位后檢查。檢查時(shí)患者需要脛骨內(nèi)旋約10°。接受檢查患者，沒有必要使用局部麻醉劑。MRI檢查采用XR656飛利浦achieva3.0磁共振成像系統(tǒng)，專用踝關(guān)節(jié)相控陣表面線圈，患者仰臥，腳先進(jìn)，踝關(guān)節(jié)跖曲20°體位，內(nèi)外踝連線位于線圈中心行:矢狀面TSE序列T1WI，TR450ms，TE13ms，矢狀面TSE序列Pd-FS，TR1400ms，TE14ms，冠狀面TSE序列Pd-FS，TR1400ms，TE14ms，橫斷面TSE序列T2WI加FS，TR4000ms，TE68ms，層厚4mm，層間距1mm。

1.3 觀察指標(biāo)

MCS測量從距骨穹隆水平的距骨內(nèi)側(cè)面到內(nèi)踝外側(cè)面的垂直距離。所有患者圖像均在數(shù)字儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)（PACS）中使用數(shù)字校準(zhǔn)尺測量。常規(guī)前后位片的MCS增寬閾值≥4mm，重力應(yīng)力位片MCS增寬閾值為5和6mm。MRI圖像中DDL在冠狀位質(zhì)子密度序列顯示最佳，分為完整、水腫、部分撕裂或完全撕裂。完整的DDL表現(xiàn)為條紋狀連續(xù)纖維信號。韌帶水腫表現(xiàn)為T2信號增高，韌帶信號完整。部分撕裂的韌帶輪廓不規(guī)則，部分纖維斷裂，T2高信號水腫。韌帶完全撕裂表現(xiàn)纖維完全不連續(xù)，DDL顯示缺陷，T2高信號水腫。重力應(yīng)力位片測量的MCS結(jié)果與MRI結(jié)果進(jìn)行比較，并進(jìn)行回顧性評分。踝關(guān)節(jié)重力應(yīng)力位及MRI成像所得圖像均由2名影像科高年資醫(yī)師采用單盲法閱片判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 39名患者在常規(guī)前后位平片MCS平均值為3.11±0.84mm（1.73～5.93），而在重力應(yīng)力位片MCS平均值為4.54±1.56mm（2.33～10.40）。樣本代表正態(tài)分布。將MCS分為兩組，常規(guī)前后位片顯示21例MCS寬度≤3mm（53.8%），7例MCS寬度介于3～3.5mm（17.9%），6例MCS寬度介于3.5～4mm（15.4%），5例MCS寬度≥4mm（12.8%）。重力應(yīng)力位片組28例MCS寬度≤5mm（72%），6例MCS寬度介于5～6mm（15.4%），5例MCS寬度介于≥6mm（12.8%）。

2.2 磁共振檢查在外傷后1周內(nèi)進(jìn)行，其中三角韌帶正常20例（51.3%），水腫12例（33.3%），部分韌帶斷裂4例（7.7%），韌帶完全斷裂3例（7.7%）。此外，對踝關(guān)節(jié)前下脛腓韌帶（AITFL）和后下脛腓韌帶（PITFL）進(jìn)行了分析。除一名患者外，所有患者的AITFL均完全斷裂。

2.3 常規(guī)位平片MCS絕對陽性閾值≥4mm對診斷三角韌帶斷裂的敏感性為66.7%，特異性為91.7%，陽性和陰性預(yù)測值分別為40%和97%。另一種測量方法，使用4mm絕對MCS陽性閾值，MCS值比踝內(nèi)側(cè)上間隙（SCS）大1mm，診斷三角韌帶撕裂的敏感性為73%，特異性為93.9%。重力應(yīng)力位MCS≥6mm為閾值，敏感性100%，特異性91.7%，陽性預(yù)測值50%，陰性預(yù)測值100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

表1 不同體位圖像MCS值預(yù)測度總結(jié)

3 討論

重力應(yīng)力位是一種簡單的方法，不需要對患者已經(jīng)疼痛的腳踝施加額外的力。研究中我們發(fā)現(xiàn)以MCS≥6mm為閾值的重力應(yīng)力位片有100%敏感性和91.7%特異性，陰性預(yù)測值為100%。以MCS≥5mm為閾值時(shí)，結(jié)果較差。這證實(shí)了Holmes等的結(jié)論，他指出傳統(tǒng)的重力應(yīng)力位片MCS閾值為4或5mm可能高估了損傷不穩(wěn)定性，因?yàn)檫@類患者中X線片的MCS平均為4.42mm，即使初始重力應(yīng)力位為5.0～6.0mm的MCS患者在隨訪期間沒有MCS擴(kuò)大，臨床效果良好。盡管測量的平均值很高，但研究組的所有患者都接受了非手術(shù)治療，并在沒有MCS擴(kuò)大的情況下繼續(xù)保守治療。

綜上所述，除了常規(guī)的前后位片，重力應(yīng)力位片在檢測DDL的完全斷裂方面具有一定的參考價(jià)值。在不使用MRI的情況下，準(zhǔn)確區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型韋伯B踝關(guān)節(jié)骨折是一種安全、快速、有效的方法。由于樣本量較少，今后有待于進(jìn)一步研究。