羅 輝 劉雯雯 張 慧

胃管插管屬于臨床治療過(guò)程中應(yīng)用較為廣泛的操作之一，尤其是早產(chǎn)兒因吸吮、吞咽以及胃腸蠕動(dòng)功能尚未發(fā)育完全，一經(jīng)娩出后無(wú)法立即通過(guò)口喂養(yǎng)，需實(shí)施鼻飼喂養(yǎng)，并要求密切觀察胃排空狀況，避免因喂養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致胃食管返流以及腹脹等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1,2]。相關(guān)研究指出，正確檢測(cè)胃管置入長(zhǎng)度，評(píng)估胃管遠(yuǎn)端置入部位以及維持胃管位置是保證新生兒胃管使用安全性的重要基礎(chǔ)[3，4]。準(zhǔn)確進(jìn)行胃管置入長(zhǎng)度的檢測(cè)具有極其重要的意義。既往傳統(tǒng)的胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施為“耳垂-鼻尖-劍突”或“前正中發(fā)際-劍突”的距離[5]。其中，新生兒前額正中發(fā)際至劍突的長(zhǎng)度在16cm左右，而相關(guān)研究提出，新生兒經(jīng)鼻腔插入胃管長(zhǎng)度應(yīng)在18～22cm范圍內(nèi)，因此傳統(tǒng)的胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施可能導(dǎo)致胃管置入的深度不達(dá)標(biāo)[6]。本文通過(guò)研究改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施對(duì)新生兒鼻飼作用的影響并行Meta分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型均為改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)方式對(duì)新生兒鼻飼影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2) 研究對(duì)象均為出生日齡28d以內(nèi)的接受鼻飼新生兒。(3)干預(yù)措施為改良和傳統(tǒng)胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)方式的對(duì)比。其中傳統(tǒng)胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)方式為前正中發(fā)際-劍突距離或鼻尖-耳垂-劍突距離。改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)方式：印堂穴-臍距離，鼻尖-耳垂-劍突及臍中點(diǎn)距離，眉弓-臍距離等。置管長(zhǎng)度計(jì)算公式：6.7+[0.26×身高(cm)]或1.95+[0.372×身高(cm)]。(4)觀察指標(biāo)包括置管成功率，胃食管返流、惡心嘔吐、腹脹以及胃出血發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)除中英文外其它語(yǔ)種的文獻(xiàn)。(2)存在重復(fù)發(fā)表情況的文獻(xiàn)。(3)回顧性研究以及自身對(duì)照研究文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

嚴(yán)格遵從PICOS文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，以新生兒鼻飼、改良胃管置入長(zhǎng)度及其相關(guān)同義詞、近義詞作為檢索詞。通過(guò)布爾邏輯算符進(jìn)行各個(gè)檢索詞的連接，并通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)語(yǔ)言數(shù)據(jù)庫(kù)。其中，漢語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)主要涵蓋萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，CNKI中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)，維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。英語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed，Medline，Embase，Cochrane，Google Scholar。同時(shí)，采用人工檢索完成補(bǔ)充。檢索時(shí)間為建庫(kù)伊始至今。

1.4 文獻(xiàn)的選取及資料采集

由2名研究人員分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)以及采集相關(guān)資料，隨后進(jìn)行交叉核對(duì)，針對(duì)意見(jiàn)不一的文獻(xiàn)，則由第三方協(xié)助判定。在進(jìn)行文獻(xiàn)選取過(guò)程中首先閱讀標(biāo)題以及摘要，將不存在任何相關(guān)性的文獻(xiàn)予以排除。隨后深入閱讀剩余的文獻(xiàn)，明確全文內(nèi)容，最后判斷是否將其納入研究。資料采集內(nèi)容包括研究的基本信息，即第一作者，研究類型以及發(fā)表時(shí)間；研究對(duì)象特征，即樣本量，男女人數(shù)比，出生時(shí)間，胃管型號(hào)等；干預(yù)措施；解決指標(biāo)以及置管成功的相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與測(cè)量方式；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵要素。

1.5 文獻(xiàn)資料評(píng)估

通過(guò)Cocharane 5.1.0協(xié)作隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容涵蓋7個(gè)方面，即隨機(jī)順序的產(chǎn)生，參與者和研究者盲法，隨機(jī)方案分配隱藏，結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法，其他偏倚來(lái)源，選擇新報(bào)告以及結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性。若文獻(xiàn)與上述所有標(biāo)準(zhǔn)相符，即發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)極小，等級(jí)為A級(jí)。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的部分，即發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)為中度，等級(jí)為B級(jí)。完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)較高，即為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析主要是借助RevMan 5.2軟件完成，通過(guò)危險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)描述二分類變量的結(jié)果指標(biāo)。同時(shí)以I2檢驗(yàn)完成異質(zhì)性分析，當(dāng)I2<50%表示無(wú)異質(zhì)性，實(shí)施固定效應(yīng)模型。反之，則實(shí)施隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

首次篩檢共獲取文獻(xiàn)2384篇，去重后進(jìn)行題目以及摘要的閱讀，對(duì)綜述、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表以及顯著不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2343篇，初步納入文獻(xiàn)共41篇。隨后對(duì)初步納入的文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀，排除文獻(xiàn)33篇，最終納入文獻(xiàn)8篇。所有納入文獻(xiàn)的總?cè)藬?shù)為1052例，包括觀察組512例，對(duì)照組540例。8篇文獻(xiàn)研究過(guò)程中均描述了觀察組及對(duì)照組措施，且明確描述結(jié)局指標(biāo)。此外，納入的8篇文獻(xiàn)中，僅有1篇提及區(qū)組的隨機(jī)分組，2篇文獻(xiàn)提及以就診時(shí)的單雙號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組，4篇文獻(xiàn)均只提過(guò)隨機(jī)字樣，1篇文獻(xiàn)提及密封信封分配隱藏。僅有1篇文獻(xiàn)提及了評(píng)價(jià)者的盲法，所有文獻(xiàn)均不存在不完整報(bào)告以及數(shù)據(jù)缺失。參照Cocharane 5.1.0評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。

2.2 Meta分析結(jié)果

納入的文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)觀察組和對(duì)照組對(duì)胃管置管成功率影響的有6篇，其中觀察組的胃管置管成功率顯著高于對(duì)照組(OR=5.55，95%CI=3.64～8.48，P<0.001)，見(jiàn)表1。研究觀察組和對(duì)照組的胃食管返流發(fā)生率的文獻(xiàn)有5篇，觀察組胃食管返流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.24，95%CI=0.13～0.43，P<0.001)，見(jiàn)表2。研究觀察組和對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生率的文獻(xiàn)有4篇，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.27，95%CI=0.14～0.52，P<0.001)，見(jiàn)表3。研究觀察組和對(duì)照組腹脹發(fā)生率的文獻(xiàn)有3篇，觀察組腹脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.29，95%CI=0.12～0.70，P<0.001)，見(jiàn)表4。研究觀察組和對(duì)照組胃出血的文獻(xiàn)僅有2篇，觀察組胃出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.22，95%CI=0.07～0.68，P<0.001)，見(jiàn)表5。

2.2.1兩組胃管置管成功率的分析，表1

注：P<0.001

2.2.2兩組胃食管返流發(fā)生率的分析，表2

表2 兩組胃食管返流發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.3兩組惡心嘔吐發(fā)生率的分析，表3

表3 兩組惡心嘔吐發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.4兩組腹脹發(fā)生率的分析，表4

表4 兩組腹脹發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.5兩組胃出血發(fā)生率的分析，表5

表5 兩組胃出血發(fā)生率的分析

注：P<0.001

3 討論

相關(guān)研究表明，新生兒與兒科中約有50%左右的胃管末端置入部位不合理，可能促使胃管處于食管或十二指腸，繼而引發(fā)患兒發(fā)生惡心嘔吐、窒息等相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上增加患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，加重患兒家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7～9]。隨著相關(guān)研究的日益深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)改良胃管置入長(zhǎng)度的檢測(cè)措施可有效提高胃管置管的成功率，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注[10～12]。

本文Mtea分析顯示，納入的文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)觀察組和對(duì)照組對(duì)胃管置管成功率影響的有6篇，其中觀察組胃管置管成功率顯著高于對(duì)照組(OR=5.55，95%CI=3.64～8.48，P<0.001)。表明改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施可有效提高胃管置管成功率，有望成為傳統(tǒng)新生兒胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施。分析原因：改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施可在一定程度避免胃管置入過(guò)淺，繼而有利于防止胃管脫出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可準(zhǔn)確估計(jì)胃內(nèi)殘余量[13]。此外，研究觀察組和對(duì)照組胃食管返流發(fā)生率的文獻(xiàn)有5篇，觀察組胃食管返流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.24，95%CI=0.13～0.43，P<0.001)。研究觀察組和對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生率的文獻(xiàn)有4篇，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.27，95%CI=0.14～0.52，P<0.001)。研究觀察組和對(duì)照組腹脹發(fā)生率的文獻(xiàn)有3篇，觀察組腹脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.29，95%CI=0.12～0.70，P<0.001)。研究觀察組和對(duì)照組胃出血的文獻(xiàn)僅有2篇，觀察組胃出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.22，95%CI=0.07～0.68，P<0.001)。其原因：可能是改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施有利于避免因胃管置入過(guò)深所引起的血管通透性增加以及胃排空減緩。

另外，本文Mtea分析納入的文獻(xiàn)質(zhì)量差異不明顯，但納入文獻(xiàn)數(shù)量不多，高質(zhì)量研究少見(jiàn)，從而可能導(dǎo)致分析結(jié)果發(fā)生一定異質(zhì)性。原因可能與其中幾篇文獻(xiàn)所納入的樣本量差異較大有關(guān)。同時(shí)，本研究納入的8篇文獻(xiàn)中，僅1篇提及區(qū)組的隨機(jī)分組，2篇文獻(xiàn)提及以就診時(shí)的單雙號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組，4篇文獻(xiàn)均只提過(guò)隨機(jī)字樣，1篇文獻(xiàn)提及密封信封分配隱藏。1篇文獻(xiàn)提及評(píng)價(jià)者的盲法，所有文獻(xiàn)均不存在不完整報(bào)告以及數(shù)據(jù)缺失。因此，研究結(jié)果提示改良胃管置入長(zhǎng)度的檢測(cè)措施能有效提高胃管置入成功率，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，隨機(jī)分配隱藏方式模糊，從而可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚，進(jìn)一步對(duì)結(jié)果的可靠性以及論證強(qiáng)度造成影響。此外，本研究尚且存在下述幾點(diǎn)不足之處：(1)納入研究數(shù)量較少，樣本量不足；(2)納入的文獻(xiàn)僅限于中英文，未對(duì)其他語(yǔ)種文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析；(3)部分研究未對(duì)隨機(jī)以及分配隱藏方式進(jìn)行報(bào)告。

綜上所述，改良胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施相較于傳統(tǒng)胃管置入長(zhǎng)度檢測(cè)措施，具有提高胃管置管成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。