王秀玲 , 郭紅亮, 柴海云, 常建蘭, 田向陽, 李璐璐

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 1. 腫瘤內科; 2. 感染科, 046000, 山西 長治, 046000)

新型冠狀病毒性肺炎是一種傳染性極強的急性呼吸系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展迅速，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，而且在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重[1-3]。長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院是山西省長治市新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院，醫(yī)院腫瘤內科收治的常見病種包括食管癌、結直腸癌、肝癌、肺癌、胃癌、淋巴瘤等。疫情期間，科室實現(xiàn)醫(yī)務人員“零感染”目標。本文總結了新型冠狀病毒肺炎疫情期間腫瘤內科感染管理措施，現(xiàn)報告如下。

1 腫瘤患者易感性特點

截止2020年2月11日24時中國疾病預防控制中心報告的72 314例新型冠狀病毒肺炎病例中，其流行病學研究資料顯示，在患者的基礎性疾病中，惡性腫瘤患者有107例，6例患者發(fā)生死亡，粗死亡率為5.6%，高于一般人群粗病亡率的2.3%[4]。提示在新型冠狀病毒疫情期間，腫瘤患者對新型冠狀病毒具有更高的易感性，感染后病情重，預后差。分析原因可能包括以下幾點：①惡性腫瘤患者手術后、免疫治療或放化療后，免疫功能下降，抵抗力低，感染風險增大。②腫瘤患者合并肺部基礎疾病較多，特別是肺癌患者，肺功能差，如果感染新型冠狀病毒肺炎，病情往往會急劇惡化[5]。③腫瘤患者需要多次前往醫(yī)院治療，其暴露風險顯著高于一般人群。④腫瘤患者年齡較大，接受外界信息能力差，對疫情的自我防范能力較低。

此外，腫瘤患者本身較易出現(xiàn)癌性發(fā)熱、腹瀉等癥狀，而一般人群感染新型冠狀病毒肺炎后典型癥狀是發(fā)熱，可伴有腹瀉、干咳、頭痛、乏力、肌肉酸痛等癥狀，導致鑒別相對困難。實驗室檢查方面，腫瘤患者放化療后外周血白細胞計數(shù)通常偏低，C-反應蛋白水平升高，而一般人群感染新型冠狀病毒后，發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C-反應蛋白和紅細胞沉降率升高，導致鑒別相對困難[6]。因此，應加強腫瘤患者在疫情期間的鑒別診斷與防控力度。

2 制定預防新型冠狀病毒肺炎院內感染的工作流程及應急預案

2.1 成立科室疫情防控領導小組并制定相關流程及應急預案

科室2020年1月26日成立以科主任為組長，副主任、護士長為副組長，科室感染控制醫(yī)生、護士為組員的疫情防控領導小組。根據(jù)《傳染病防治法》、《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急條例》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南(第三版)》[7]，結合科室實際情況，制訂了《腫瘤科門急診和住院患者醫(yī)療排查及處置流程》(圖1)及《腫瘤科住院患者疑似新冠肺炎的應急預案》。在病區(qū)設置應急隔離病室, 用于發(fā)熱或疑似病例的隔離與救治，做好疑似或確診患者轉移應急預案演練。

2.2 啟動門、急診及住院患者預檢分診流程

門、急診及住院患者預檢分診人員務必提高疫情防控意識，仔細詢問患者及陪同人員的流行病學史，登記患者信息并測量體溫。具體分診步驟按照流程(圖1)處置。門診診室內保持“一醫(yī)一患”，醫(yī)師進一步詢問流行病學史。部分患者癥狀不典型，如表現(xiàn)為腹瀉、肌肉疼痛等癥狀，需注意鑒別診斷[8]。

圖1 腫瘤內科門急診和住院患者醫(yī)療排查及處置流程

2.3 腫瘤科住院患者疑似新型冠狀病毒感染的應急預案

住院患者如疑似新型冠狀病毒感染，應即刻采取以下措施：①固定醫(yī)護人員，避免過多人員接觸，醫(yī)護人員做好標準預防，采用二級防護標準(穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護眼罩或防護面罩、隔離衣、一次性乳膠手套、穿鞋套)。②指導患者及陪護人員佩戴外科口罩。③醫(yī)護人員將患者即刻轉移至單間隔離病室，禁止患者及家屬離開，護士將三餐送入病室。④電話上報科室主任及護士長，逐級上報護理部、醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科，同時做新型冠狀病毒肺炎咽拭子及核酸檢測。⑤實驗室檢查結果未出來前，密切接觸人員避免與他人接觸。⑥診療設備、用品不能拿出隔離病房。⑦患者生活、醫(yī)療垃圾均視為醫(yī)療垃圾，雙層醫(yī)療垃圾袋包扎，鵝頸式封口，標注“新型冠狀病毒肺炎”的標識。⑧如果確診則按要求轉運至定點病房進行治療，同時相關接觸人員按要求進行隔離，最后嚴格落實終末消毒。

2.4 加強工作人員培訓及考核

建立腫瘤科企業(yè)微信群，全科人員加入科室企業(yè)微信群，全員參加疫情防控培訓及新型冠狀病毒肺炎知識的學習?？己藘热荩菏中l(wèi)生、穿脫防護服及隔離衣。每個病房、移動治療車和護理車等均需配有快速手消毒劑并標注開啟日期和失效日期，加強對工作人員洗手依從性的督查。對于保潔員群體，應重點培訓防護及消毒隔離措施、垃圾的規(guī)范分類及處置等。

2.5 防護用品的管理

護士長清點科室防護用品數(shù)量，逐級上報醫(yī)院設備科，領取物資。科室實行護理人員據(jù)患者數(shù)量彈性排班，變三班倒模式為兩班倒模式，醫(yī)生實行24 h值班模式，保證患者治療的同時，減少工作人員聚集，減少防護用品消耗。

3 住院患者及陪護人員管理

3.1 制定疫情防控期間住院患者及陪護人員核查記錄表

該表涵蓋9個方面：姓名、身份證號碼、住院號、體溫、癥狀、體征、與患者的關系、現(xiàn)居住地以及流行病學史調查。

3.2 住院患者及陪護人員的防護管理

患者及陪護人員簽署新型冠狀病毒肺炎入院須知(一式兩份)，簽字確認無瞞報及隱瞞病史行為。入院時講解佩戴口罩的重要性，病區(qū)內設專門的口罩處置丟棄區(qū)。

4 病區(qū)管理

4.1 病房管理

采取病房全封閉式管理，采取單人單間治療，固定陪護人，陪護人員發(fā)陪侍卡，持卡陪護，嚴禁探視。禁止外賣人員進入病區(qū)，醫(yī)院派專人早晨8:00-9:00進入病區(qū)為患者訂餐，訂餐患者戴口罩排隊等候，間隔>1 m，避免聚集。住院期間護士長每周一對住院患者及其陪護人員開展新型冠狀病毒肺炎防護知識的健康宣教，每天監(jiān)測體溫，指導其正確洗手、咳嗽禮儀、戴口罩等。加強對住院發(fā)熱和/或呼吸道癥狀患者的監(jiān)管，對有住院發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的患者按照流程(圖1)處置。

4.2 環(huán)境消毒及PICC導管室消毒

關閉中央空調。所有走廊、病房開窗通風，2次/d，30 min/次。所有臺面、物品由保潔員用不同濃度含氯消毒劑擦拭消毒，注意“專巾專區(qū)”。重點關注廁所拉手、馬桶按鈕、水房水龍頭把手、門把手、走廊扶手、電梯按鈕等公共區(qū)域高頻接觸環(huán)境表面。拖把用不同顏色標記進行區(qū)分，工作區(qū)域用500 mg/L、病室地面用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒，拖把使用消毒后掛放保存。用PH試紙做好消毒劑濃度的監(jiān)測，每日定時更換。一次性醫(yī)療用品使用后及時銷毀，嚴禁重復使用。病房馬桶要用含氯消毒劑進行沖洗。對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物(如塑料薄膜、鋁箔等)實行“一用一更換”。PICC導管室無人時用紫外線燈管消毒30 min。醫(yī)療廢棄物要求雙層醫(yī)療垃圾袋包扎，鵝頸式封口，標注“新型冠狀病毒肺炎”標識，定點放置，專人收取。護士長加強對防控措施落實情況的督查，切實保障各項措施能得到認真落實，積極預防院內交叉感染[9]。

5 患者外出檢查的防控

腫瘤患者住院期間主要檢查包括CT、超聲、消化內鏡等檢查。為避免發(fā)生院內感染暴發(fā)，所有患者外出檢查一定要做到防控“無死角”、環(huán)形設計和流程連接無縫隙?；颊咄獬鰴z查全程可控，護士陪同檢查，避免患者感染；充分發(fā)揮預約機制，縮短診療等待時間；不遺漏，門診卡口做好體溫監(jiān)控，詳細登記；制定防控應急預案，如遇疑似和發(fā)熱患者就地隔離等。

6 腫瘤重癥患者肺部感染與新型冠狀病毒肺炎的鑒別

腫瘤重癥患者多伴有昏迷，部分需輔助機械通氣。昏迷患者容易發(fā)生誤吸，加上氣道開放等情況，容易發(fā)生細菌性肺炎，同時也容易感染新型冠狀病毒肺炎。兩者可以在以下方面進行初步鑒別[10-13]：①病原菌：新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起。細菌性肺炎的病原菌多為院內常見耐藥菌，如MRSA、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等。②潛伏期：新型冠狀病毒肺炎臨床潛伏期通常為3～7 d，大部分不超過14 d。細菌性肺炎臨床上無潛伏期。③血常規(guī)：新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)為血白細胞總數(shù)正?；蚱停馨图毎嫈?shù)減少。細菌性肺炎表現(xiàn)為血白細胞增多，以中性粒細胞增多為主。④胸部CT：新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT具有典型的磨玻璃影樣表現(xiàn)，多沿支氣管血管束和胸膜下分布，呈"鋪路石征"；也可表現(xiàn)為極淡薄的磨玻璃陰影，局限于小血管周圍。細菌性肺炎表現(xiàn)為大片狀或斑片狀密度增高影，多見于雙下肺，肺組織實變或肺不張，其內可見支氣管充氣征，可伴胸腔積液。⑤治療：新冠肺炎無特效治療藥物。細菌性肺炎可用抗生素治療。

對于腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸部CT出現(xiàn)可疑磨玻璃影及抗生素治療無效的情況，均需要考慮合并新型冠狀病毒肺炎的可能。細菌性肺炎引發(fā)的全身敗血癥常會導致患者出現(xiàn)不發(fā)熱，血常規(guī)中白細胞水平降低。有研究[13]報道，87.9%的新型冠狀病毒肺炎患者在發(fā)病早期并無發(fā)熱癥狀，部分危重癥患者全程無發(fā)熱或僅表現(xiàn)為低熱。新型冠狀病毒肺炎合并肺部細菌感染患者或新型冠狀病毒肺炎危重癥患者，胸部CT都可以表現(xiàn)為肺組織大面積實變，呈現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)。這表明嚴重的細菌性肺炎可能掩蓋新型冠狀病毒感染的肺部征象。細菌性肺炎常以下肺為主，如果胸部CT在上肺出現(xiàn)磨玻璃樣陰影，應考慮合并新冠肺炎。新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測其陽性率只有30%～60%，結果呈陰性者并不能完全排除新型冠狀病毒感染[14]。因此，對于腫瘤重癥肺部感染患者需反復多次進行篩查，包括胸部CT、痰培養(yǎng)以及病毒核酸檢測。

7 開展延續(xù)性診療護理服務

居家護理可以參考“宅、戴、洗”原則。“宅”指患者及陪護人避免外出，不到人多的場所，拒絕走親訪友；“戴”指外出全程配戴口罩，避免飛沫傳播引起感染；“洗”指勤洗手，用含酒精消毒液或肥皂洗手。此外，建議開窗通風2次/d，30 min/次。測量體溫2次/d，若出現(xiàn)新型冠狀病毒感染可疑癥狀，應采取居家單間隔離，對癥處理，密切觀察病情，必要時前往醫(yī)院發(fā)熱門診。

疫情期間建議患者減少就診次數(shù)，降低交叉感染風險，采取電話隨診、微信交流、網(wǎng)上就醫(yī)等方式進行診治[15]。疫情期間腫瘤患者如病情平穩(wěn)，僅需開具治療的藥物，家屬帶上全部病例資料和相關證件到醫(yī)院代為辦理?？梢淮涡蚤_具較長時間的治療藥物，減少開藥頻次?；颊咧委熎陂g需定期完成血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查，可于當?shù)蒯t(yī)院就近完成相關檢查及處理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。