閆慧 孟憲靜 李明月 孫慧芳 韓寶艷 劉艷芬

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是常見于中老年人群的惡性單克隆性漿細胞疾病，其發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2位[1]。近年來，新型制劑和靶向治療方案的實施使得MM患者的完全緩解率和總體生存率得以大幅提高。然而，MM治療和康復(fù)需要漫長的時間，患者大多數(shù)時間需要在家里完成醫(yī)院以外的治療和康復(fù)內(nèi)容，因此，家庭功能就變得極為重要[2,3]。目前國內(nèi)以家庭功能為焦點的護理干預(yù)多針對女性、兒童以及精神分裂癥患者，尚缺少應(yīng)用于MM患者的系統(tǒng)研究。本研究初步探討家庭護理干預(yù)在MM患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2018年12月在我院住院治療的MM患者50例進行研究。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組25例。2組性別比、年齡、病程、文化程度、職業(yè)分布、用藥劑量等差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象均符合2017年修訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[4]；②愿意接受干預(yù)并能完成整個治療過程；③至少有1名家庭照料者在研究期間與患者共同居住，對整個家庭情況、患者病情較為了解，可提供全面可靠的信息，有多名照料者時選擇

表1 2組一般資料比較 n=25

1名與患者接觸最密切者；④均簽署知情同意書且本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；②精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③伴有其他嚴(yán)重疾病，與MM所造成的影響不易區(qū)分者。

1.3 方法 2組出院后均給予藥物治療、出院指導(dǎo)等常規(guī)護理。 研究組在上述基礎(chǔ)上實施以家庭功能為焦點的護理干預(yù)，每周進行家訪并給予針對性具體指導(dǎo)，干預(yù)3個月。

1.3.1 成立醫(yī)療護理小組:成立由1名主治醫(yī)生、1名責(zé)任組長、1名責(zé)任護士組成的護理小組，具體負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療、護理干預(yù)、隨訪等全過程；同時對小組成員進行教育培訓(xùn)，使其護理理念由“以患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约彝橹行摹保⑼ㄟ^實例向患者和家屬講解家庭護理干預(yù)的基本概念、目的和重要性。

1.3.2 與患者家庭建立信任和支持的關(guān)系:根據(jù)患者家庭經(jīng)濟狀況選擇合適的藥物，盡可能減少患者和照料者的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，充分調(diào)動家庭力量，給予照料者建議和指導(dǎo)。對患者的治療與處置給予必要的解釋，鼓勵患者與家庭照料者交談，保持家庭內(nèi)部之間合作的氣氛，彼此履行角色義務(wù)，充分肯定家庭對患者的照料并加以鼓勵。

1.3.3 一般資料的評估:入組時收集并分析患者病情及家庭資料，包括家庭支持、生活環(huán)境、患者個性特征、經(jīng)濟來源、體能狀態(tài)以及患者、家屬與醫(yī)護的交流需求、出院探訪需求等，并評估家庭照料者的心理健康水平。

1.3.4 照顧者護理處方:根據(jù)不同患者的自理行為現(xiàn)狀和家庭照料者、患者的健康需求和心理問題，制定護理處方，包括疾病知識、藥物作用、不良反應(yīng)等；如何預(yù)防骨折和感染，如何應(yīng)對疼痛，維持良好家庭環(huán)境對康復(fù)的積極作用；如何安排患者的工作、勞動、飲食、休息、活動等；如何面對應(yīng)激和自我心理調(diào)節(jié)，如何表達情感意愿、尋求幫助；患者出院時及出院后1個月內(nèi)對患者和家庭照料者同時進行講解和培訓(xùn)，1次/周，共5次，并每個月給予強化和指導(dǎo)。

1.4 檢測指標(biāo)

1.4.1 骨痛緩解情況:分為完全緩解(CR)、明顯緩解(PR)、輕度緩解(MR)、無緩解(NR)。CR：疼痛完全消失；PR：疼痛時間明顯縮短，疼痛程度明顯降低，日常生活不受影響；MR：疼痛有所減輕，日常生活有所改善；NR：疼痛無減輕。緩解率=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況:比較2組便秘、惡心嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.3 療效相關(guān)指標(biāo):采用免疫擴散電泳法測定M蛋白、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用氰酸鹽法測定血紅蛋白(Hb)水平；采用骨髓涂片測定骨髓漿細胞比例。

1.4.4 免疫功能:采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+。

1.4.5 自護能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)[5]評估2組自護能力，該量表主要包括自我概念、自護知識、自護技能、自護責(zé)任感共4個維度、43個條目，分值越高表示自護能力越強。

1.4.6 生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量測定量表QLQ-C30(3.0)[6]評估2組生活質(zhì)量，該量表主要包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能共5個領(lǐng)域、30個條目，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.7 家庭功能:采用家庭功能評定量表(FAD)[7]評估2組家庭功能，該量表主要包括溝通交流、問題解決、家庭角色、情感參與、情感反應(yīng)、行為控制、總功能共7個維度，每個維度分別有6～12個項目，分值越高表示家庭功能越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及實驗室指標(biāo)明顯改善；無效：臨床癥狀及實驗室指標(biāo)無改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 研究組總有效率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

2.2 2組骨痛緩解情況比較 研究組骨痛緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療效果比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表3 2組骨痛緩解情況比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組療效相關(guān)指標(biāo)比較 入組時2組M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞比例、Hb比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，研究組Hb高于對照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別M蛋白(g/L)β2-MG(mg/L)骨髓漿細胞(%)Hb(g/L)研究組 干預(yù)前51.42±6.2212.67±1.9843.57±5.3361.34±7.45 干預(yù)后15.98±2.15*#7.72±0.82*#9.84±0.89*#108.45±9.98*#對照組 干預(yù)前50.83±6.0811.96±1.8742.88±5.4060.15±6.76 干預(yù)后29.79±3.43*9.85±1.00*21.32±2.93*87.78±8.43*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.5 2組免疫功能比較 入組時2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

組別CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+研究組 干預(yù)前59.12±6.7830.41±4.2532.12±4.110.79±0.11 干預(yù)后72.44±8.67*#40.79±5.23*#20.45±3.35*#1.67±0.24*#對照組 干預(yù)前57.76±7.1331.00±4.3630.91±4.050.80±0.14 干預(yù)后65.34±7.98*34.98±4.89*28.76±3.84*1.14±0.17*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.6 2組自護能力、生活質(zhì)量、家庭功能比較 入組時2組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，研究組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組自護能力、生活質(zhì)量、家庭功能比較 n=25,分,

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

3 討論

MM是以骨髓漿細胞異常增殖為特征的惡性血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年人群[8,9]。近年來，隨著人口老齡化，MM發(fā)病率逐年升高，患者主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、病理性骨折、反復(fù)感染等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[10]。目前，新型靶向藥物是治療MM的重要手段，能夠有效緩解患者臨床癥狀，延長生存時間，但長期用藥易產(chǎn)生耐藥性，緩解率低，同時骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高，加之患者年齡較大，自主能動性差，容易對長時間的治療產(chǎn)生懈怠情緒，這對疾病治療及預(yù)后造成不利影響[11,12]。因此，在患者出院后對其實施科學(xué)有效的護理干預(yù)對于提高臨床治療效果及改善患者預(yù)后至關(guān)重要[13]。

家庭護理干預(yù)是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相順應(yīng)的新型護理模式，可使醫(yī)院的護理工作延伸至患者家庭中，其在糖尿病、冠心病等多種疾病護理工作中得到了廣泛應(yīng)用。護理人員通過定期講解疾病知識，進行心理教育和自理管理訓(xùn)練，為患者及家庭照料者提供各種知識，促進其相互支持和理解，使他們端正對疾病的態(tài)度，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者家庭妥善解決好各種與患者有關(guān)的心理應(yīng)激問題，營造和諧的家庭氛圍，為患者康復(fù)創(chuàng)造適應(yīng)的環(huán)境，培養(yǎng)患者自尊、自信、自愛，從而為改善患者的社會功能奠定基礎(chǔ)；同時良好的家庭支持有利于促進患者與社會接觸，減少情感和社會功能的退縮。因此，患者出院后的生活更加豐富，家庭親密度、適應(yīng)性明顯提高，患者整體生活質(zhì)量隨之提高[14]。

本研究通過成立醫(yī)療護理小組，將以家庭功能為焦點的護理干預(yù)應(yīng)用于MM患者的護理中，結(jié)果顯示，研究組總有效率、骨痛緩解率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后3個月，研究組Hb高于對照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護理干預(yù)能夠顯著提高治療效果，緩解臨床癥狀，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。分析原因在于，護理團隊通過向照顧者的護理能力進行系統(tǒng)性宣教指導(dǎo)，并根據(jù)患者后續(xù)回訪情況做出調(diào)整，確?；颊呒罢疹櫿呤熘o理措施，從而最大程度的避免了不良反應(yīng)的發(fā)生和疾病復(fù)發(fā)，同時骨痛好轉(zhuǎn)率也有所提高。

研究顯示，MM患者存在明顯的細胞免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低及CD8+升高，提示免疫缺陷在MM發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護理干預(yù)能夠有效促進MM患者免疫功能恢復(fù)。分析原因在于：家庭護理干預(yù)通過為患者制定包括飲食護理、心理護理、用藥指導(dǎo)等全方位、個性化護理干預(yù)措施，有效改善了患者營養(yǎng)狀況，這對于維持機體生理平衡，增強免疫功能至關(guān)重要。另外，干預(yù)后3個月，研究組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護理干預(yù)能夠顯著改善患者自護能力、生活質(zhì)量及家庭功能。分析原因在于，護理團隊在治療期間通過綜合評估患者病情、自護能力、疾病知識等具體狀況，制定個性化護理措施，并于患者出院后采取電話、上門等方式加強與患者溝通，確保患者保持良好的遵醫(yī)行為，從而改善了其生活質(zhì)量和家庭功能。

總之，以家庭功能為中心的護理干預(yù)可營造具有家庭氛圍的環(huán)境，為患者和家庭照料者提供相關(guān)的醫(yī)療資訊，將護士、照料者、患者融合為一體，能夠隨時與患者溝通，減輕家庭照料者的心理負(fù)擔(dān)。護理人員可通過家庭照料者的支持系統(tǒng)，更全面了解患者病情，有利于為患者提供全心身服務(wù)，滿足患者需求，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了人性化護理模式。本研究的不足之處在于樣本量小，研究時間短，而如何保持以家庭功能為焦點的護理干預(yù)所取得的效果和有無遠期強化干預(yù)的必要，應(yīng)是今后研究的重點。