秦建銳 張青娟 郭艷慧 劉春娟

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最為常見(jiàn)的先天性心臟病之一，發(fā)病率約為25%[1]。PFO患者極易發(fā)生偏頭痛[2]，偏頭痛是一種慢性神經(jīng)血管性疾病，我國(guó)偏頭痛發(fā)生率為9.3%，患者反復(fù)發(fā)作頭痛，給人民帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，與相同年齡和性別的人相比，合并有PFO的青年患者(<55歲)的卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4倍[6],也有研究證明,經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵不僅能使PFO合并卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者從中獲益，還能顯著減少偏頭痛患者每月頭痛的天數(shù)及發(fā)作頻率，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，近中期隨訪效果好[7-9]。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟大血管外科(以下簡(jiǎn)稱我科)自2018年實(shí)施股靜脈PFO封堵手術(shù)以來(lái)，現(xiàn)每月手術(shù)量可達(dá)數(shù)十例。與我科其他手術(shù)相比，PFO封堵手術(shù)操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快，患者出院時(shí)必須進(jìn)行的出院評(píng)價(jià)直接影響科室的考評(píng)體系。PFO圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理局限于術(shù)前宣教和術(shù)后對(duì)癥護(hù)理，僅僅滿足患者最基本的護(hù)理需要，而缺少對(duì)患者心理和生理的有效干預(yù)。精細(xì)化護(hù)理通過(guò)心理護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、排泄護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)方式的干預(yù)及健康教育，協(xié)助患者以最佳狀態(tài)度過(guò)圍手術(shù)期，最大限度減少患者痛苦和提高患者滿意度，從而提高科室整體滿意率，取得更大的社會(huì)效益。2018年10月至2019年5月我們對(duì)70例PFO封堵患者實(shí)施有效的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月1日至2019年5月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)神經(jīng)內(nèi)科就診，右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確診PFO140例，符合我國(guó)專家共識(shí)有如下適應(yīng)證之一的患者：(1)卒中或(和)TIA合并PFO，有中到大量右向左分流；或使用抗血小板或抗凝藥物仍復(fù)發(fā)；或有明確深靜脈血栓；(2)頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中到大量右向左分流；(3)高危PFO：PFO合并房間隔膨出瘤，或間隔活動(dòng)度過(guò)大、大的PFO(PFO≥4.0 mm)、PFO合并靜息右向左分流[10,11]。轉(zhuǎn)入我科行經(jīng)股靜脈PFO封堵的患者140例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組70例。2組患者在性別比、年齡、血壓、心率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=70

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診于我院神經(jīng)內(nèi)科，右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查確診PFO，符合我國(guó)專家共識(shí)[9,10]需要進(jìn)行封堵轉(zhuǎn)入我科的PFO患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):有高血壓史，安靜時(shí)心率>90次/min 和原有腰背痛病史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理措施，包括入院教育、發(fā)放介入手術(shù)健康宣教單、常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理。

1.3.2 觀察組：采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①心理護(hù)理：患者常常因頭痛、頭暈、暈厥、肢體無(wú)力、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴到神經(jīng)內(nèi)科就診，右心聲學(xué)造影、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查確診PFO，符合我國(guó)專家共識(shí)確認(rèn)需要進(jìn)行封堵手術(shù)的PFO患者，轉(zhuǎn)入我科時(shí)常會(huì)因病情(神經(jīng)系統(tǒng)癥狀卻要做心臟介入手術(shù))、手術(shù)效果和費(fèi)用等問(wèn)題產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。我們安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士接待患者，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)方式進(jìn)行詳細(xì)講解，告知患者PFO封堵為微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，效果好，針對(duì)性的加以疏導(dǎo)、溝通，消除或緩解患者不良情緒，讓患者或家屬加入前期建立的PFO封堵患者微信群，可與前期手術(shù)成功的患者進(jìn)行交流，詢問(wèn)相關(guān)問(wèn)題，使之以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。②建立精細(xì)化護(hù)理小組并集中管理：科室護(hù)理人員全部參加精細(xì)化護(hù)理小組，學(xué)習(xí)PFO相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并邀請(qǐng)介入手術(shù)室護(hù)士和醫(yī)生參與。把患者安排到專門的PFO病房集中宣教，術(shù)前用移動(dòng)電視播放手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)視頻，講解PFO封堵手術(shù)過(guò)程和手術(shù)中每一步的配合要點(diǎn)，告知患者手術(shù)為局部麻醉，手術(shù)過(guò)程中完全清醒，良好的配合可以縮短手術(shù)時(shí)間和減少放射線的暴露時(shí)間。③飲食管理：術(shù)前禁食時(shí)間不超過(guò)4 h。介入手術(shù)日會(huì)安排4～7臺(tái)PFO封堵手術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)排序安排禁食時(shí)間，如禁食時(shí)間超過(guò)4 h，靜脈輸入5%葡萄糖500 ml，以免低血糖的發(fā)生。④環(huán)境管理：保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜。介入手術(shù)日提前和介入手術(shù)室護(hù)理人員聯(lián)系，將手術(shù)室溫度設(shè)定至24～25℃，避免溫度過(guò)低引起不適和寒戰(zhàn)，術(shù)后回病房早期可增加蓋被。⑤排泄護(hù)理：患者術(shù)前3 d開(kāi)始應(yīng)用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物預(yù)防便秘，習(xí)慣性便秘患者術(shù)前晚應(yīng)用緩瀉劑，超過(guò)3 d未排大便者術(shù)日早晨應(yīng)用開(kāi)塞露灌腸，清潔腸道以避免術(shù)后24 h內(nèi)用力排便導(dǎo)致傷口出血。術(shù)前禁飲2 h，告知患者進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱；術(shù)前1 d練習(xí)床上排尿，并確保至少成功1次；PFO封堵手術(shù)術(shù)中不使用造影劑，不需要大量飲水或加快輸液以增加尿量促進(jìn)造影劑排出，術(shù)后2 h無(wú)惡心嘔吐可以抬高床頭30°并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)畢2 h患者習(xí)慣穿刺部位壓迫止血和可以變換體位后床上排尿更容易成功。⑥術(shù)后護(hù)理：對(duì)照組常規(guī)壓迫止血12 h，平臥位臥床制動(dòng)24 h；對(duì)照組根據(jù)肝素的半衰期，術(shù)后2 h開(kāi)始減小壓迫止血力度，6 h 解除壓迫，臥床12 h后下床活動(dòng)；并于術(shù)后2 h開(kāi)始平直抬高下肢20°～30°，適當(dāng)翻身側(cè)臥；提醒患者可提前手機(jī)下載感興趣的音樂(lè)和視頻，科室提供消毒過(guò)的耳機(jī)，制動(dòng)期間可分散注意力、減輕不適并互不打擾。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮、抑郁評(píng)分:干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁情況，量表有20項(xiàng)條目。正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分；標(biāo)*號(hào)的反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，焦慮臨界值為50分，抑郁臨界值為53分，得分越高，說(shuō)明焦慮抑郁情況越嚴(yán)重。

1.4.2 心率和血壓:記錄并比較2組患者住院時(shí)和手術(shù)當(dāng)日的心率和血壓情況。

1.4.3 并發(fā)癥的發(fā)生:記錄并比較2組患者尿潴留、睡眠障礙、術(shù)后寒戰(zhàn)、迷走神經(jīng)反射的發(fā)生情況。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)和穿刺置入導(dǎo)管平均時(shí)間。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)2組患者在正常巡視病房和治療以外呼叫護(hù)士的次數(shù)。

1.4.6 護(hù)理滿意度:根據(jù)科室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，從護(hù)理技術(shù)、護(hù)士知識(shí)水平、護(hù)士業(yè)務(wù)能力、護(hù)士工作態(tài)度和護(hù)患關(guān)系5方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，得分>80～90分為非常滿意、>70～80分為一般滿意、≤70分為不滿意，得分越高，滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮抑郁情況 護(hù)理后，觀察組患者焦慮和抑郁評(píng)分明顯低于護(hù)理前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較 n=70，分，

注：與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組血壓和心率比較 護(hù)理后，觀察組患者血壓和心率數(shù)值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)觀察組120.6±7.4261.4±6.7867.8±5.85對(duì)照組134.7±6.8270.6±5.9283.9±10.83t值11.7058.55214.979P值<0.001<0.001<0.001

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥和不適狀況比較 護(hù)理后，觀察組患者術(shù)后尿潴留、睡眠障礙、術(shù)后寒戰(zhàn)、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率為12.84%(9/70)，顯著低于對(duì)照組的57.14%(40/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較 n=70，例(%)

2.4 2組手術(shù)時(shí)間和穿刺時(shí)間比較 護(hù)理后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和穿刺時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別手術(shù)時(shí)間穿刺時(shí)間觀察組32.00±5.64*9.00±2.78*對(duì)照組43.00±7.2513.00±4.36

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)呼叫護(hù)士的次數(shù)比較 2組患者在正常巡視和治療外，因按鈴呼叫護(hù)士的次數(shù)，觀察組合計(jì)96次，人均1.3次，明顯少于對(duì)照組312次，人均4.5次(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)按鈴呼叫護(hù)士次數(shù)比較 n=70

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.6 2組護(hù)理滿意率比較 護(hù)理后，觀察組患者護(hù)理滿意率為97.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的75.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

3 討論

胎兒出生后左房壓力升高，卵圓孔即功能性閉合。

表7 2組患者護(hù)理滿意率比較 n=70，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

一般在出生后1年內(nèi)完全閉合，如果>3歲仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉。當(dāng)卵圓孔直徑較大時(shí)，在局部可形成血流旋渦導(dǎo)致血栓形成，在某些情況下，如Valsava動(dòng)作或用力咳嗽時(shí)，右房壓力升高超過(guò)左房，左側(cè)原發(fā)隔被推開(kāi)，靜脈系統(tǒng)的栓子即可通過(guò)PFO進(jìn)入左心房，從而造成腦卒中、TIA等表現(xiàn)[12]。另外，研究發(fā)現(xiàn)PFO患者存在偏頭痛的比例很高，說(shuō)明PFO和偏頭痛之間存在著某些病理生理學(xué)機(jī)制[13]。 隨著介入技術(shù)的日益成熟以及PFO封堵在減少偏頭痛發(fā)作、預(yù)防腦卒中和反常栓塞中的優(yōu)勢(shì)已被眾多研究所肯定，進(jìn)行PFO封堵的患者數(shù)量有非常明顯的上升趨勢(shì)。與我科其他手術(shù)如主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈旁路移植、心臟瓣膜置換等手術(shù)相比，PFO封堵手術(shù)操作簡(jiǎn)單痛苦較小，患者恢復(fù)快住院時(shí)間短，幾乎沒(méi)有危及生命的并發(fā)癥。護(hù)士往往給予同期住院的其他患者更多的關(guān)注，對(duì)于PFO封堵的患者除必要的護(hù)理外，更重視出現(xiàn)問(wèn)題后的處理，導(dǎo)致患者滿意率較低，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多，護(hù)士工作強(qiáng)度明顯增大。

精細(xì)化護(hù)理是以患者為中心的新型護(hù)理模式,根據(jù)患者需求制定相應(yīng)的護(hù)理措施,并對(duì)各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行精細(xì)化處理,使護(hù)理方案更具有有效性、針對(duì)性和全面性[14,15]。與常規(guī)護(hù)理相比，精細(xì)化護(hù)理針對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題制定針對(duì)性的干預(yù)措施，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)段的護(hù)理需求進(jìn)行規(guī)劃，使患者在不同時(shí)段均得到最合適的護(hù)理[16-19]。具體優(yōu)勢(shì)在于幾個(gè)方面：(1)手術(shù)前，護(hù)理人員采取多種形式和患者交流，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過(guò)程和術(shù)中配合要點(diǎn)，消除或減少對(duì)手術(shù)的恐懼感，避免迷走神經(jīng)反射和血壓高、心率快導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難和增加術(shù)中和術(shù)后出血；(2)術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，通過(guò)細(xì)節(jié)干預(yù)，如避免禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致低血糖發(fā)生；避免不習(xí)慣臥床排尿?qū)е履蜾罅?，術(shù)前排空膀胱，術(shù)后2 h內(nèi)適當(dāng)限制液體入量，術(shù)前確保床上排尿成功；清空腸道避免術(shù)后24 h內(nèi)用力排便導(dǎo)致穿刺部位出血；(3)做好環(huán)境護(hù)理，避免手術(shù)室溫度過(guò)低導(dǎo)致寒戰(zhàn)和低體溫，確?；颊咭宰詈玫男睦砗蜕頎顟B(tài)進(jìn)行手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間和放射線暴露時(shí)間；(4)術(shù)后根據(jù)肝素的代謝特點(diǎn)[20]在保證安全的前提下適當(dāng)活動(dòng)肢體，減少壓迫止血和臥床制動(dòng)時(shí)間，早期翻身，以減少腰背酸疼。進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，告知患者術(shù)后用藥的注意事項(xiàng)等。本研究中，我們對(duì)140例PFO患者進(jìn)行分組研究，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果顯示，觀察組患者不良情緒的發(fā)生低于對(duì)照組(P<0.05)，心率、血壓波動(dòng)小于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮緊張明顯減輕，觀察組患者血壓心率更穩(wěn)，有利于手術(shù)進(jìn)行和減少術(shù)后出血；因?yàn)榱己玫男睦砩頎顟B(tài)患者更容易配合，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和穿刺置管時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，縮短了患者放射線和肢體暴露時(shí)間，減小了放射風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率；術(shù)前精細(xì)的排泄護(hù)理減少了術(shù)后留置尿管的幾率；適宜的體位及床上活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)方法減少了患者術(shù)后腰背酸疼的發(fā)生；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組少(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后痛苦更少；通過(guò)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，患者及家屬得到了全面的護(hù)理指導(dǎo)，減少了術(shù)后不適，恢復(fù)過(guò)程更加順利，減少了護(hù)士的工作量；此外，對(duì)照組、觀察組的護(hù)理滿意率分別是97.14%和75.71%，觀察組護(hù)理滿意率較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)；說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理干預(yù)極大提高了護(hù)理滿意率，有利于建立和諧的護(hù)患關(guān)系，提升了科室評(píng)價(jià)。其原因在于精細(xì)化護(hù)理干預(yù)能夠全面為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，使患者以最好的生理心理狀態(tài)度過(guò)手術(shù)期。但PFO封堵為新開(kāi)展的手術(shù)，在我科應(yīng)用的時(shí)間較短，護(hù)理方案的設(shè)計(jì)及實(shí)施仍不夠完善，需要在以后的工作中深入研究和實(shí)踐，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，我科對(duì)PFO封堵患者給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，效果顯著。可改善其生理心理狀況、減輕焦慮抑郁情緒、穩(wěn)定心率血壓、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕護(hù)士的工作量、顯著提高了護(hù)理滿意率，值得在臨床廣泛推廣。