婁鳳艷 楊樹磊 李德海 陳倩倩

據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2015年全世界發(fā)生自殺人數(shù)約為100萬[1]，有研究統(tǒng)計，全世界5%成年人在其一生中有過自殺行為[2]。抑郁癥是一種較常見的情感障礙，具有患病率高、復發(fā)率高、自殺風險高的特點，在我國抑郁癥患者中約有15%最終可能死于自殺[3,4]。產后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指在產褥期發(fā)生的抑郁癥，患者可能會出現(xiàn)自殺、自殘行為，其后果非常嚴重，對母嬰傷害也是巨大的[5]。據我國學者調查研究顯示，產后抑郁癥的發(fā)生率約為13%，對產婦和嬰兒甚至家庭和社會均帶來不利影響，這已成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題[6]。產后抑郁癥治療方案較多，國內以往多采取藥物治療，在民眾中接受度也較好，近些年除藥物以外的其他治療方法也廣泛被采用，比如心理治療和物理治療[7]。藥物治療聯(lián)合心理治療是抑郁癥治療領域的新趨勢，不僅可以提高治療依從性，還可以提高抑郁癥患者的生活質量，從而減輕社會負擔[8]。我國學者也認為做好產后抑郁癥患者的心理護理和心理治療，預后會較好[5]。認知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是現(xiàn)如今較常用的一種以行為學習理論、認知理論和信息加工理論為一體的心理治療。CBT治療主要通過糾正患者歪曲的不合理信念，幫助患者重建合理信念，最終改善患者行為技能[9]。有研究表明，在常規(guī)抗抑郁藥物治療的基礎上，CBT可作為有益補充[10]。此外，隨著治療手段的不斷發(fā)展，物理治療也越來越受到重視。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)是一種神經調控技術，是指利用脈沖磁場刺激中樞神經系統(tǒng)，使受刺激部位產生電流，大腦神經電活動及腦組織代謝受到影響，形成一系列生理及生化反應[11]。rTMS技術具有無痛、無創(chuàng)、非侵入式等眾多優(yōu)點[12]，2008 年美國食品藥品監(jiān)督管理局正式批準 rTMS 應用在成人抑郁癥的治療。多項大型隨機臨床試驗證明， rTMS是一種有效的抑郁癥臨床治療方法[13]。國內外多項研究顯示rTMS刺激可以降低抑郁癥患者的自殺意念，但每項研究普遍存在樣本量太小、研究方法、治療方法不相同等問題[14-17]。rTMS聯(lián)合心理干預對于降低產后抑郁癥患者自殺意念的影響還未有報道，本研究在前人研究的基礎上，參考了經顱磁刺激的應用指南[18]，主要探討了rTMS聯(lián)合心理干預對產后抑郁癥患者的自殺意念的影響，為降低產后抑郁癥患者自殺風險提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2018年5月1日至2019年5月1日在秦皇島市精神衛(wèi)生中心住院的產后抑郁癥患者。本研究由2名經過rTMS操作培訓的精神科主治醫(yī)師完成rTMS刺激干預，由另外2名精神科醫(yī)生完成基線資料收集以及干預后量表評估工作。本研究共入組60例，隨機分配至研究組29例，對照組31例。研究組在治療過程中有1例撤回知情同意并退出此研究；對照組1例因調整抗抑郁藥物中途退出，2例需要接受無抽搐電休克治療而退出。我院倫理委員會批準本次研究。2組患者各項基本資料數(shù)據比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ：①依照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第4版)(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，4th edition，DSM- Ⅳ)抑郁發(fā)作標準，明確產后抑郁癥診斷；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分，自殺意念自評量表(SIOSS)≥12分，但是拒絕接受電抽搐治療；③知情同意，自愿參與，且簽署知情同意書。

表1 基本資料 n=28,例

1.2.2 排除標準：①rTMS干預禁忌癥患者；②曾有腦部手術、癲癇病史、嚴重外科疾病患者；③治療期間調整藥物劑量者；④近3個月內行無抽搐電休克治療者；⑤中途撤回知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 rTMS干預:本研究采用的是武漢依瑞德公司生產的CCY-I型磁場刺激儀。刺激時使用的是“8”字型線圈，該線圈具有聚焦性好等特點，刺激范圍2～2.5 cm。刺激部位采用傳統(tǒng)“5 cm”定位法，部位為左側前額葉背外側皮質，頻率為10 Hz，強度為 120% 運動閾值(motor threshold，MT)，刺激2次/d，時間固定，分別為上午10∶00和下午16∶00，每日共計刺激脈沖數(shù)為2 000個。

1.3.3 評估工具

1.3.3.1 HAMD量表[19]：①焦慮/軀體化；②體質量；③認識障礙；④日夜變化；⑤睡眠障礙；⑥絕望感。該量表總分越高，抑郁程度越嚴重。

1.3.3.2 SIOSS量表[20]：①絕望因子；②樂觀因子；③睡眠因子；④掩飾因子。該量表得分越高，自殺意念越高。

1.3.3.3 TESS副反應量表：該量表統(tǒng)計治療期間被試者不良反應發(fā)生情況：①嚴重不良反應，癲癇；②常見不良反應：a一過性頭痛；b頭暈；c心慌；d耳鳴；e惡心；f乏力；g靜坐不能。

1.3.4 HAMD治療效果評價：減分率，設治療前總分為a值，治療后總分為b值，減分率計算公式為(a值-b值)/a值×100%。

1.3.5 按照減分率計算結果范圍評估療效，判斷標準如下：①痊愈，≥75%；②顯著進步，50%～74%；③進步，26%～49%；④無效，≤25%；⑤有效率為=(痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 HAMD評分比較 2組治療后HAMD評分各項評分及總分低于治療前(P<0.05)；研究組治療后HAMD評分各項評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 HAMD評分比較 n=28,分,

注：t1、p1表示2周時研究組與對照組比較，t2、p2表示4周時研究組與對照組比較

2.2 2組患者治療前后SIOSS量表評分比較 2組治療后SIOSS評分各因子及總分低于治療前(P<0.05)；治療組治療后SIOSS評分各因子及總分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后SIOSS量表評分比較 n=28,分,

注：t1、p1表示2周時研究組與對照組比較，t2、p2表示4周時研究組與對照組比較

2.3 2組患者治療4周后HAMD評分有效率比較 研究組治療4周總有效率96.43%高于對照組的60.71%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療4周后HAMD評分有效率比較 n=28,例

2.4 2組患者不良反應比較 2組治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應；研究組在治療過程中出現(xiàn)一過性頭痛、頭暈等不適感3例，經對癥處理及健康教育后緩解，未用藥；對照組出現(xiàn)頭暈癥狀1例，經對癥處理及健康教育后緩解，未用藥。

3 討論

產后抑郁癥一直是嚴重危害母嬰健康的精神疾病，發(fā)病較為普遍，是普通人群抑郁癥發(fā)病率的2倍[21]。國外有關研究報道產婦的產后抑郁的發(fā)生率約為13%[22]，國內有關研究報道約為14.4%[23]。自殺高風險是抑郁癥的一大特點，抑郁癥患者發(fā)生自殺行為是多種原因導致的，主要包括生理上和心理上兩方面的原因。

抑郁癥患者有關生理上發(fā)病機制主要體現(xiàn)在神經影像學和神經生物學兩方面。rTMS刺激能夠改善抑郁癥患者的自殺意念在神經影像學和神經生物學方面是有跡可循的。據文獻報道，有自殺行為者大腦雙側眶額回部位、右側腹內側與前扣帶回區(qū)等腦組織局部功能連接性降低表現(xiàn)[24]。而有研究表明，rTMS 刺激作用能夠從一定程度上提升前額皮質功能，強化不同相關腦區(qū)間功能連接[25]。在神經生物學方面，有學者研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自殺個體存在血清素轉運體功能的改變，而5-羥色胺轉運體是血清素系統(tǒng)重要的調節(jié)劑[26]，自殺患者的一項重要的危險因素就是該功能的失調[26,27]。有研究表明，rTMS能使自殺風險者單胺轉換增加及下丘腦—垂體—腎上腺軸正?；?，從而減輕抑郁癥患者自殺意念[28]。

在心理上，產婦發(fā)生產后抑郁的因素也是很復雜的。產婦在生產中以及產后會受到各種因素影響，比如分娩的疼痛、恐懼、緊張等。臨床中加強產婦的心理指導，有助于改善產后抑郁癥[29]。本研究中采用認知行為治療對產后抑郁患者進行心理干預，在一定程度緩解了產婦的不良情緒，從而減輕了自殺意念，改善了患者的生活質量。

值得注意的是，在本研究中，部分患者主訴在經過rTMS刺激治療一段時間后，最先改善的是睡眠狀況，患者主訴主要表現(xiàn)為入睡困難癥狀減輕、噩夢頻率減少、睡眠時間以及質量有所提高。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療2周后，研究組和對照組在HAMD量表評分主要差異表現(xiàn)在睡眠因子上；在治療4周后，研究組和對照組在SIOSS量表評分中的主要差異也包括睡眠因子。有Meta分析認為刺激可增加慢波睡眠及REM 睡眠從而提高睡眠質量，這也使本研究的結論得到了進一步證實，但是rTMS刺激改善抑郁癥患者睡眠機制還值得進一步研究。

目前為止，藥物仍是治療抑郁癥的主要治療手段，但是，藥物治療有一定的局限性。首先，藥物治療會引起難以耐受的藥物不良反應，進而造成可接受度差；其次，產后抑郁癥的患者大多數(shù)處于哺乳期，很多患者擔心藥物會給自己以及嬰兒帶來不良反應而拒絕用藥，這樣反而會增加產婦焦慮的心理。

本研究的局限性：(1)本研究樣本量較小，今后需要擴大樣本量;(2)rTMS可以提供10 Hz、20 Hz、TBS等不同頻率的高頻刺激，而本研究只使用了10 Hz這一高頻刺激，希望在以后的研究中，可以參考更多的rTMS 干預參數(shù)，已達更好的治療目的?？傊?rTMS 聯(lián)合心里干預對產后抑郁癥自殺意念的影響仍需進行更為廣泛的研究。