閆蕊 賈艷玲 趙坤 張丹 畢悅

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種常見的癥狀性疾病，其常常由突出的椎間盤物質(zhì)壓迫脊柱神經(jīng)根而引起的腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀[1]。由于現(xiàn)代工作方式的改變，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高，對患者日常生活造成了嚴(yán)重不良影響[2，3]。對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，手術(shù)治療無疑是改善生活質(zhì)量的重要選擇[4]。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢已在臨床廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥患者[5]。由于患者對手術(shù)比較陌生，加之疾病本身引起的疼痛，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁及不安等負(fù)性情緒[6]。近年來，結(jié)合國內(nèi)研究學(xué)者將敘事護(hù)理應(yīng)用于腎癌根治術(shù)患者、前置胎盤孕婦、中高危糖尿病足患者等臨床護(hù)理中，均已取得良好的研究成果[7-9]，但有關(guān)敘事護(hù)理在經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用卻鮮有報道。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實踐[10]，可以疏導(dǎo)患者消極情緒，減輕患者痛苦，幫助患者自我認(rèn)識到問題、改寫問題，樹立積極、向上的心理狀態(tài)，從而提高整體治療效果，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后[11]。秦皇島市第三醫(yī)院心理護(hù)理小組嘗試以敘事護(hù)理技術(shù)為工具，開展人文關(guān)懷的護(hù)理實踐，探究護(hù)理人員在實施全方位敘事護(hù)理干預(yù)下，提高并改進(jìn)PTED圍手術(shù)期患者的護(hù)理應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院住院被確診為LDH，診斷以L4～5節(jié)段突出且保守治療效果不佳的患者200例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組中，男52例，女48例；年齡37～78歲，平均年齡(57.32±9.9)歲；患病時間6～20年，平均(8.9±3.15)年。對照組中，男44例，女56例；年齡35～77歲，平均年齡(59.13±12.07)歲；患病時間7～18年，平均(8.71±3.39)年。2組在年齡、患病時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):本院在2018年10月至2019年10月收治被確診為LDH患者，診斷以L4～5節(jié)段突出且保守治療效果不佳患者；擇期實施PTED手術(shù)進(jìn)行治療的患者；患者了解并同意參與本研究；精神狀況正常且與人能順暢交流者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病及認(rèn)知障礙者；被確診為LDH，適合保守治療未進(jìn)行PTED者；不愿參加本次調(diào)查研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：進(jìn)行常規(guī)的PTED圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)和圍術(shù)期健康宣教。包括患者入院指導(dǎo)、腰椎間盤突出癥健康知識指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合醫(yī)生護(hù)士注意要點、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：除進(jìn)行PTED圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)和健康宣教外，對患者進(jìn)行敘事護(hù)理方法干預(yù)，分別在入院24 h內(nèi)、術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前分5次，進(jìn)行每次0.5 h的敘事護(hù)理實踐干預(yù)。

1.3.2.1 成立敘事護(hù)理小組：2018年11月在疼痛科病區(qū)及手術(shù)室選取年資長、臨床工作經(jīng)驗豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員成立敘事護(hù)理小組。同時對敘事小組成員進(jìn)行敘事相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)采取線上、線下兩種方式，通過理論和實踐相結(jié)合的方法，進(jìn)行情景模擬進(jìn)行敘事護(hù)理的學(xué)習(xí)體驗。線上培訓(xùn)，首先通過組織成立敘事護(hù)理微信群，循環(huán)2次對李春老師所著的《敘事護(hù)理》百天微課進(jìn)行帶領(lǐng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后在微信群里發(fā)表學(xué)習(xí)體會和案例分享；同步開展線下培訓(xùn)利用晨間小講課，對李春老師所著的《敘事護(hù)理》一書進(jìn)行研讀，并組織個案分析、場景模擬下的敘事練習(xí)，護(hù)士長進(jìn)行臨床實操的督導(dǎo)和分析。逐步使護(hù)士了解敘事護(hù)理的基本理論知識和實施敘事的基本技巧。

1.3.2.2 干預(yù)：2018年12月通過敘事護(hù)理干預(yù)要點和專業(yè)知識的培訓(xùn)后，敘事護(hù)理小組成員基本掌握敘事的五大技巧，即“外化、解構(gòu)、改寫、治療文件與外部見證人”[12]，使責(zé)任護(hù)士具有敘事能力和敘事意愿，對觀察組PTED患者實施五次敘事護(hù)理實踐干預(yù)。

1.3.2.3 住院：為保證患者在住院期間，接受長程的敘事護(hù)理，由護(hù)士長負(fù)責(zé)合理調(diào)整排班方式，以保障同一患者由同一護(hù)士完成，提高敘事護(hù)理的效果，提高患者對責(zé)任護(hù)士的信賴感和依從性，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.3.2.4 手術(shù)：為保證患者接受全程無縫隙敘事，在手術(shù)過程中，增加手術(shù)中敘事的護(hù)理細(xì)節(jié)，參與手術(shù)的護(hù)士在患者術(shù)前訪視和指導(dǎo)患者配合醫(yī)生手術(shù)這兩個環(huán)節(jié)中進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.5 總結(jié)：敘事護(hù)理小組每一個月進(jìn)行經(jīng)驗分享和案例總結(jié)，定期邀請專業(yè)心理咨詢師給予心理方面的專業(yè)督導(dǎo)，遇到特殊患者的特殊問題，及時反饋給心理咨詢師，以解決并保障對患者的敘事效果。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者分別發(fā)放圍術(shù)期焦慮、抑郁量表；圍術(shù)期疼痛量表；為2組患者發(fā)放我院自行設(shè)計的健康宣教知曉率量表、患者滿意度調(diào)查表；搜集比較兩組患者平均住院日數(shù)。并對上述結(jié)果進(jìn)行分析匯總，做出科學(xué)評判。

1.4.1 焦慮量表：共有問題項目20個，其中計分說明:第5、9、13、17、19題,①=4分;②=3分;③=2分;④=1分。其余題目,①=1分;②=2分;③=3分;④=4分。分?jǐn)?shù)計算:將20個題的得分相加為粗分,粗分乘以1.25取整數(shù),即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮傾向越明顯。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.2 抑郁量表：共有問題項目20個，其中計分說明：第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題，①=4分；②=3分；③=2分；④=1分。其余題目，①=1分；②=2分；③=3分；④=4分。分?jǐn)?shù)計算：評定采用1～4制記分，評分時間為過去一周內(nèi)。把20個題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁量表的評定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來定：抑郁評定的臨界值為T分50，分值越高，抑郁傾向越明顯。標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥50分且<60分為輕微至輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥60分且<70分為中至重度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥70分為重度抑郁。

1.4.3 應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)疼痛量表：詢問患者疼痛程度的主觀感受，分為0～10個維度，圖標(biāo)上顯示笑臉，便于患者辨識理解。評分標(biāo)準(zhǔn)為：0是沒有疼痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。

1.4.4 健康宣教知曉率的知識問卷：根據(jù)PTED圍手術(shù)期患者健康宣教內(nèi)容設(shè)計，分別從疾病相關(guān)知識、手術(shù)準(zhǔn)備方面、疾病康復(fù)知識、功能鍛煉、飲食等方面進(jìn)行問答。將患者的健康宣教知識問卷進(jìn)行打分，≥80分為合格，<80分為不合格，統(tǒng)計合格率。

1.4.5 患者滿意度調(diào)查表的設(shè)計：包括患者入院開始的宣教、病房環(huán)境、護(hù)士操作方面、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等方面?；颊哌M(jìn)行評價，在非常滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意4個等級進(jìn)行選擇，對非常滿意、一般滿意的占比進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 通過常規(guī)心理護(hù)理及敘事干預(yù)后，2組患者焦慮、抑郁情緒均明顯改善，觀察組患者焦慮、抑郁評分下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組PTED患者SAS、SDS量表評分比較 n=100,分，

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組疼痛程度改善比較 2組入院時VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；通過常規(guī)心理護(hù)理及敘事干預(yù)后，2組患者疼痛不良感受明顯減輕，觀察組改善更加明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者疼痛程度VAS量表比較 n=100,分,

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組健康教育知曉合格率和平均住院日數(shù)比較 觀察組健康宣教知曉合格率高于對照組，平均住院日數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者滿意度比較 患者滿意度調(diào)查問卷，發(fā)放200份，均為匿名問卷，回收200，調(diào)查率100%，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者健康宣教知曉合格率、平均住院日數(shù)比較 n=100

表4 2組患者滿意度比較例 n=100,例(%)

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡廣泛應(yīng)用于臨床時間較短，我院疼痛科護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者對手術(shù)的過程及預(yù)后效果擔(dān)憂，易出現(xiàn)生理、心理等應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的術(shù)后恢復(fù)及康復(fù)鍛煉。

疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，敘事護(hù)理可以對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛進(jìn)行有效的疏導(dǎo)管理，通過敘事護(hù)理和不同時期的患者進(jìn)行交流和觀察了解患者對疼痛的情緒，對患者病情及疼痛情況進(jìn)行綜合判斷和分析，針對患者個人情況，展開個性化的疼痛管理方案，通過開導(dǎo)和轉(zhuǎn)移等方式緩解疼痛感受[13,14]，理解并幫助患者度過疼痛心理障礙，更好的提高了患者對疼痛的耐受能力。

通過敘事護(hù)理的開展，更好的把護(hù)士還給患者，增加了護(hù)患交流的時間，親密的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與患者交流時間的增加，也為護(hù)士觀察患者提供了更多的時間，及時發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，為醫(yī)生的下一步診療提供更有力的保障。

敘事護(hù)士在學(xué)習(xí)敘事護(hù)理過程中，護(hù)士體驗到敘事能滋潤到護(hù)士本身，并且親密了護(hù)士和家人的關(guān)系，使護(hù)士家庭更和諧；護(hù)士在運用敘事護(hù)理幫助患者及他人時，帶來的自身的價值感，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)士繼續(xù)深入實踐，產(chǎn)生自覺自愿的行為，是本研究的意外收獲。

敘事護(hù)理是護(hù)患聯(lián)系的紐帶，開展敘事護(hù)理最基本的要求是護(hù)理人員能夠懷著尊重、謙卑、好奇的心態(tài)耐心傾聽患者的故事，并在適當(dāng)?shù)臅r候做出回應(yīng)[15-18]，使患者感覺被理解，產(chǎn)生滿足感，有利于營造良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步提高患者的滿意度。在互相信任，良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，不但可以提高患者對健康教育知識的掌握程度，還增加治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)

程，減少患者住院日數(shù)和住院費用。

通過本研究，將敘事護(hù)理應(yīng)用于PTED圍術(shù)期患者取得了良好的護(hù)理效果。敘事護(hù)理在臨床中的應(yīng)用，優(yōu)勢較為普遍，不僅減輕了患者身心痛苦和醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，也為臨床醫(yī)生提供了良好的協(xié)助治療作用，對實施敘事護(hù)理的護(hù)理人員增加了職業(yè)認(rèn)同感、幸福感，提高了護(hù)士人文關(guān)懷能力，更好的詮釋優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵及延伸，提升社會大眾對醫(yī)生、護(hù)士的認(rèn)同感，樹立醫(yī)院護(hù)理品牌，為醫(yī)院創(chuàng)造了社會效益，提升了科室和醫(yī)院綜合的社會影響力。