陳鵬 (漯河市中心醫(yī)院 漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000)

冠心病是因冠狀動脈(冠脈)血管粥樣硬化病變，導致血管腔狹窄或阻塞的一類心臟疾病，血管腔狹窄或阻塞是冠心病患者心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等臨床癥狀發(fā)生的誘因，這會嚴重威脅到冠心病患者生命安全〔1〕。臨床研究顯示，非ST 段抬高型冠脈病變心臟病患者和非ST 段抬高型心肌梗死病變心臟病患者的臨床癥狀存在較大差異，尤其當冠脈管腔狹窄或存在粥樣斑塊時，會引起冠脈病變心臟病患者休克，甚至導致死亡〔2〕。目前，冠脈數(shù)字減影血管造影術(CAG)是臨床評估冠心病患者冠脈狹窄程度的金標準，但CAG檢查法具有創(chuàng)傷性，且臨床檢查費用相對較高，為CAG檢測的臨床推廣帶來一些影響〔3〕。而螺旋CT冠脈造影術(CTA)為臨床醫(yī)學檢查的一種新型成像技術，其不僅能清晰顯示冠脈管腔狹窄程度，也可用于斑塊病變的評估，另外CTA還具有可重復性、無創(chuàng)傷性和操作簡單等優(yōu)點〔4〕，故CTA在冠脈狹窄評估中具有較高的應用價值。但臨床分析冠脈狹窄程度與斑塊斑塊病變程度之間的相關性的文獻研究甚少。本研究旨在觀察CTA在冠心病冠脈狹窄評估中應用價值，并進一步分析冠脈狹窄程度與斑塊病變的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 2018年1～10月漯河市中心醫(yī)院收治的冠心病患者78例，符合以下納入排除標準。納入標準：①臨床癥狀、實驗室生化指標、影像學資料及CAG等符合冠心病診斷標準〔5〕；②年齡≥18周歲，無精神病或病史；③臨床資料齊全，且均行CTA檢查和 CAG檢查，兩種檢查時間間隔不超過1個月；④患者簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)醫(yī)院論委會驗證通過。排除標準：①排除經(jīng)冠狀動脈介入(PCI)和搭橋術史者；②排除嚴重腦、肝、腎疾病者；③排除嚴重心瓣膜病、心源性休克病史者；④排除實驗檢查過敏者，如碘過敏者。其中男36例，女42例，年齡47～56周歲，平均(51.8±3.6)周歲。

1.2研究方法

1.2.1CAG檢查方法 采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)進行CAG檢查，選擇胸部正側位的升主動脈根部齊平層面，以Judkin法取左前斜位、右前斜位、正位進行投照各動脈血管，其中右冠脈取左前斜位和右前斜位進行投照，且臨床檢測中根據(jù)具體情況增添投照體位。

1.2.2CTA檢查方法 采用飛利浦brilliance 64排CT行CTA檢查，檢測前禁食4 h，心率控制在70～80次/min，若心率過高可給予酒石酸美托洛爾片(倍他樂克，生產(chǎn)商：阿斯利康制藥公司；藥品規(guī)格：25 mg/片，國藥準字：H32025391)舌下含服，并在CTA 檢查前含服0.5 mg硝酸甘油。先行冠脈平掃，然后評估觀察冠脈鈣化情況及斑塊形成情況。增強掃描參數(shù)設置：管電壓定值為120 kV；管電流定值為800 mA；螺距定值為0.18；矩陣選擇為128 mm×0.625 mm、X線管旋轉時間定值為270 ms。掃描范圍：氣管分叉1 cm處開始至胸廓膈肌。檢查所獲取到原始數(shù)據(jù)采用心電門控技術進行圖像重建，采用心臟血管分析軟件處理并顯示圖像。

1.3相關評估標準 冠脈狹窄及斑塊病變等評估均首先由兩位高年資專業(yè)醫(yī)師盲法觀察和獨立判斷，若判定結果不一致，則再加入一位高年資專業(yè)醫(yī)師，最后結論遵循多數(shù)原則。相關評估標準如下：

1.3.1冠脈分支分段方法 參照美國心臟病協(xié)會修訂冠脈分段方法：右冠脈包括開口至銳緣支發(fā)出處或第2轉彎處，以近1/2段為第1分支，以遠1/2段第2分支，銳緣支分叉至后側支與左心室后支分叉為第3分支，左心室后支與后側支為第4分支；左冠脈分為11分支，左主干為第5分支，左前降支至第1間隔為第6分支，第1間隔支以下分為2分支，近1/2段為第7分支，遠1/2段為第8分支，第1對角支為第9分支，第2對角支為第10分支，左回旋支開口至鈍緣支為第11分支，鈍緣支為第12分支，鈍緣支發(fā)出后回旋支為第13分支，后側支為第14分支，后降支為第15分支。

1.3.2CAG評估標準 冠脈狹窄評估〔6〕：初始程度計算公式為：(狹窄部位近心臟端的血管直徑-最狹窄管腔的直徑)/最狹窄管腔近心端的血管直徑×100%。若所得值為0%，則冠脈無狹窄；若所得值在1%～50%，則冠脈輕度狹窄；若所得值在51%～75%，則為冠脈中度狹窄；若所得值高于75%，則冠脈重度狹窄。

1.3.3CTA評估標準 冠脈狹窄評估〔7〕：無狹窄：冠脈無任何斑塊，且無血管狹窄；輕度狹窄：冠脈斑塊短小且無軟斑塊，同時狹窄計算指數(shù)得值為0%～50%；中度狹窄：冠脈有非鈣化斑或(和)混合斑塊，且狹窄計算指數(shù)得值為51%～75%；重度狹窄：冠脈有非鈣化斑或(和)混合斑塊，且狹窄計算指數(shù)得值>75%。冠脈斑塊評估〔8〕：以橫軸位薄層重組圖像CT值為冠脈斑塊評估基礎數(shù)據(jù)，若所得值為50～120 Hu，則為非鈣化病變斑塊，若所得值高于120 Hu，則為鈣化病變斑塊，若所得值中既有50～120 Hu，也有高于120 Hu，則為混合病變斑塊。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1CTA與CAG冠脈狹窄檢出情況分析 78例冠心病患者中，采用CTA和CAG均檢出66例冠脈狹窄。CTA檢出冠脈狹窄共97支，其中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分為54支(55.67%)、23支(23.71%)、20支(20.62%)。CAG檢出冠脈狹窄共103支，其中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分為56支(54.37%)、27支(26.21%)、20支(19.42%)。兩種檢查方法結果差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.177,P=0.915)，典型圖見圖1～3。

圖1 右冠脈主干近端官腔處輕度狹窄

圖2 左前降支近段管腔中度狹窄

圖3 左前降支近段管腔重度狹窄

2.2CTA在冠脈狹窄評估中的應用價值分析 以CAG為冠脈狹窄評估金標準，CTA在評估輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的符合率分別為92.86%(52/56)、96.29%(26/27)、100.00%(20/20)，計算Kappa值為0.918，提示CTA對冠脈狹窄的評估與CAG為冠脈狹窄評估金標準比較具有良好的一致性。見表1。

2.3CTA檢出病變斑塊情況分析 狹窄血管的非鈣化病變斑塊和混合病變斑塊的發(fā)生率均明顯高于非狹窄血管，但狹窄血管的鈣化病變斑塊發(fā)生率明顯低于非狹窄血管(P<0.001)，見表2。78例冠心病患者共檢出病變斑塊546個，其中非鈣化病變斑塊187個、混合斑塊219個、鈣化斑塊140個(典型圖見圖4)。

2.4不同冠脈狹窄程度的斑塊病變分布情況 中、重度冠脈狹窄患者的非鈣化病變斑塊和混合病變斑塊發(fā)生率明顯高于輕度冠脈狹窄患者，而中、重度冠脈狹窄患者的鈣化病變斑塊發(fā)生率明顯低于輕度冠脈狹窄患者(P<0.05)。見表3。

表1 CTA與CAG在冠脈狹窄的評估結果比較(n)

表2 狹窄血管與非狹窄血管的CTA檢出病變斑塊情況分析分析〔n(%)〕

圖4 CTA檢出各類斑塊

表3 不同冠脈狹窄程度的斑塊病變分布〔n(%)〕

與輕度狹窄比較：1)P<0.05

3 討 論

CAG是臨床冠心病冠脈狹窄評估及病情危險程度的金標準，該方法通過導管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺來進行動脈結構造影，是一種有創(chuàng)、技術要求較高、操場相對復雜、費用相對較高，且可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的技術〔9〕。冠脈病變患者具有臨床表現(xiàn)不典型、冠脈病變程度表現(xiàn)差異較大等特點，這給臨床病情評估具有較大難度〔10〕，故尋求操作簡單、費用較低、安全有效的冠心病冠狀動脈病變評估的方法是學界關注的熱點。

近年，CTA在各類心血管疾病臨床檢查中已經(jīng)被廣泛應用，其具有操作相對簡單、無創(chuàng)傷性、費用較低等應用特點，且采用多層螺旋行行CTA檢查，可得到較高分辨率的冠狀動脈解剖結構，因此被廣大心血管疾病患者所接受。采用多次層螺旋CT對冠心病患者冠脈病變進行評估，具有掃描速度快，可完成多切面圖像的重建，能較清晰顯示冠脈狹窄及斑塊病變情況〔11，12〕，臨床研究顯示：與金標準CAG檢查對照，對冠心病患者進行CTA 檢查，其強大的圖像后期處理能力，不僅僅能顯示出冠狀血管樹和管腔狹窄情況，還可情緒顯示出粥樣斑塊的形態(tài)、大小及病變程度，從而對冠脈病變斑塊進行分析評價〔13，14〕。本研究結果提示CTA對冠脈狹窄的評估與CAG為冠脈狹窄評估金標準比較具有良好的一致性。此結果與國內外大量報道等〔15，16〕基本一致，表明CTA可對冠心病患者冠脈狹窄程度進行較為準確的評價，同時也能清晰顯示主干、前降支、回旋支和右冠脈等動脈情況，故在冠心病患者冠脈狹窄程度評估中具有較高的應用價值。

另外，冠脈斑塊病變是冠心病冠脈狹窄形成的重要原因，尤其具有非鈣化、混合斑塊等不穩(wěn)定性斑塊病變的冠狀動脈，不僅容易發(fā)生冠脈狹窄，而且容易因冠脈堵塞而發(fā)生血管破裂，增加冠脈急性缺血、缺氧導致心肌壞死的風險，故了解冠脈斑塊病變性質對于冠脈狹窄程度及臨床預后均具有較大的價值〔17〕。本研究結果與侯佳辰〔18〕、Andrew等〔19〕研究基本一致，提示冠脈斑塊病變性質與冠脈罪犯血管的狹窄程度及病變程度密切相關，因此必須給予冠心病冠脈病變性質密切關注。冠脈斑塊病變性質與冠脈罪犯血管的狹窄程度相關的原因可能在于〔20〕：鈣化病變斑塊主要是由冠脈內蛋白質發(fā)生變性分解磷酸鹽或(和)壞死組織累積而成，可與鈣結合形成磷酸鈣沉積于冠脈管壁，這種鈣化病變斑塊具有較為穩(wěn)定的特征，不易裂碎，對冠心病冠狀動脈病變影響作用較小，但應關注長期累積形成較大鈣化病變斑塊導致的嚴重狹窄病變；而非鈣化斑塊、混合斑塊的成分則相對復雜且不穩(wěn)定，因此極易裂碎發(fā)生血管阻塞，導致血管狹窄。