黃春珍 李建旺 余燕梅 (?？谑腥嗣襻t(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心頜面外科，海南 ?？?570208)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種多發(fā)于老年人群的肺部疾病，其主要發(fā)病原因和生活環(huán)境及體內(nèi)異常炎癥反應(yīng)有一定的關(guān)系〔1〕。據(jù)不完全統(tǒng)計調(diào)查，目前全世界40歲以上的中老年發(fā)病率達(dá)到10%左右〔2，3〕。且COPD是一種難愈合慢性疾病，需要長期服用抗生素或激素進(jìn)行控制，多數(shù)COPD患者伴有不同程度及不同種類的并發(fā)癥，口腔真菌感染便是其中一種，嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量，尤其是飲食方面，長期因口腔真菌感染造成飲食不當(dāng)，易造成營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者體質(zhì)下降等問題〔4，5〕。因此，積極探討誘發(fā)口腔真菌感染的相關(guān)因素，并制定相應(yīng)的護(hù)理對策，對預(yù)防感染發(fā)生、減輕病情尤為重要。本研究旨在分析老年COPD患者口腔真菌感染發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年2月海口市人民醫(yī)院收治的826例老年COPD患者臨床資料，將發(fā)生口腔真菌感染的62例COPD患者納入觀察組，將未發(fā)生口腔真菌感染的COPD患者764例納入對照組。觀察組男32例，女30例；年齡60～83〔平均(68.34±5.94)〕歲；住院時間12～36〔平均(24.16±6.88)〕d。對照組男429例，女335例，年齡61～85〔平均(69.95±6.18)〕歲；住院時間10～35〔平均(25.19±7.19)〕d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔6〕中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前體檢為口腔黏膜正常；③入院前全身無真菌感染等癥狀；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官器質(zhì)性病變，如心力衰竭、肝硬化等；②合并其他系統(tǒng)性疾病，如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；③合并惡性腫瘤；④認(rèn)知功能障礙；⑤精神功能障礙。

1.2方法 設(shè)計一般情況調(diào)查表，收集患者的性別、年齡、病程、表面激素吸入時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間、抗生素使用時間、侵入性操作、住院時間和糖尿病史等資料。糖尿病史：入院前確定有糖尿病史，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔7〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，患者伴隨“三多一少”的典型癥狀。對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，分析可能造成口腔感染的因素，并針對其結(jié)果制定預(yù)防對策。

1.3菌株鑒定 收集患者的痰液標(biāo)本，進(jìn)行處理后按常規(guī)方法將標(biāo)本接種于普通培養(yǎng)皿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)典型菌株接種于M-H平板上，行紙片擴(kuò)散法進(jìn)行常規(guī)藥物試驗。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，非條件多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株檢查結(jié)果 所入選826例老年COPD患者中，13例感染曲霉菌，38例感染假絲酵母菌，11例感染毛霉菌，764例未見感染。

2.2單因素分析 抗菌藥物使用時間、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間、抗生素使用時間、侵入性操作、住院時間和糖尿病史均是真菌感染的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析 經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析證實，抗菌藥物使用時間≥7 d、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間≥7 d、抗生素使用時間≥7 d、存在侵入性操作、住院時間≥15 d及糖尿病史均可能是老年COPD患者口腔真菌感染的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表1 老年COPD患者發(fā)生口腔真菌感染的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年COPD患者口腔真菌感染影響因素的多因素分析

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)較為常見的疾病，其發(fā)病率隨著空氣質(zhì)量的下降和中國老齡化的加劇而逐年上升，嚴(yán)重影響人們尤其是老年患者的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命安全〔8〕。COPD雖屬于慢性疾病，仍需盡早治療，有大量研究結(jié)果表明，COPD患者的真菌感染發(fā)生率日益提高，尤其是真菌感染，肺部和口腔均是感染高發(fā)部位，影響患者生活質(zhì)量和飲食質(zhì)量，導(dǎo)致患者口腔疾病，直接影響食欲，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低免疫力，從而引起更多疾病問題〔9〕。

本研究結(jié)果分析其原因主要是以下幾點：①抗菌藥物使用時間。臨床大量研究證明，合理使用抗菌藥物治療可有效降低真菌感染率，但COPD患者長期經(jīng)抗菌藥物治療，會打破機(jī)體內(nèi)的菌群平衡，且提高機(jī)體內(nèi)病原菌的耐藥性，使真菌活躍度增強(qiáng)，從而導(dǎo)致真菌過度生長〔10〕。②靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間和抗生素使用時間過長。長期在機(jī)體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素會降低體內(nèi)的白細(xì)胞活性和減弱其吞噬作用，且會干擾機(jī)體內(nèi)酶的釋放和溶酶體分解，從而使得體內(nèi)真菌的生長速度過快。且長期進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和抗生素使用，導(dǎo)致體內(nèi)真菌的耐藥性增強(qiáng)，從而提高了其繁殖速度。且臨床實驗已證實，長期使用激素治療不僅可影響淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的抗曲霉免疫功能，還可降低肺泡巨噬細(xì)胞抑制曲霉生長的作用，因此，長時間使用激素治療易導(dǎo)致口腔曲霉菌感染。③侵入式操作。氣管插管和機(jī)械通氣均是屬于侵入性操作，且是COPD患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀常用的治療手段。氣管插管或是機(jī)械通氣時，會增加下呼吸道和外界空氣接觸面積，導(dǎo)致病原菌直接進(jìn)入到口腔中，從而引起感染〔11〕。④住院時間。醫(yī)院雖說是定時消毒，但因患者疾病種類多，致使醫(yī)院是各種真菌、細(xì)菌最多的地方，故住院時間越長，患者接觸病原菌概率增大，且因醫(yī)院內(nèi)患者數(shù)量較多，交叉感染概率也隨之增大，故使COPD患者的口腔真菌感染率升高。⑤糖尿病史。糖尿病患者的代謝功能較弱，尤其是糖代謝功能更為紊亂，會直接損傷患者免疫系統(tǒng)，降低免疫力，從而刺激炎癥因子分泌。且因糖尿病患者體內(nèi)血糖較高，其機(jī)體環(huán)境更有利于細(xì)菌生長，所以有糖尿病史的COPD患者更易發(fā)生口腔真菌感染〔12〕。

因此，為進(jìn)一步降低COPD患者口腔真菌感染的發(fā)生率，應(yīng)制定針對性的預(yù)防控制對策，如：①病房管理。完善衛(wèi)生審核標(biāo)準(zhǔn)，并制定相關(guān)病房管理和消毒標(biāo)準(zhǔn)，并定期組織本科室的所有醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高所有醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防醫(yī)院感染意識。保持病房通風(fēng)和溫度，使用含氯消毒液定期對病房進(jìn)行消毒，盡可能減少陪護(hù)人員和探視人員的流動，尤其是有吸煙史人員〔13，14〕。侵入式操作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在使用機(jī)械通氣前，應(yīng)提前進(jìn)行徹底消毒殺菌，醫(yī)療物品應(yīng)使用前后均進(jìn)行消毒，避免交叉感染。②合理用藥。醫(yī)師在用藥過程中，減少易產(chǎn)生耐藥性的藥物使用，盡量不長時間使用同一種藥物〔15〕。③增加排痰治療方式。多采用排痰治療方式，從而減少抗生素、抗菌藥物及激素的使用。④藥物治療后行口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理藥物為2.5%碳酸氫鈉，具體清潔口腔方法：口服使用2.5%碳酸氫鈉溶液15 ml，仰頭使其在咽喉部停留，時間10 s作用，再次在口腔中停留25 s，并鼓動臉頰兩側(cè)，充分接觸后吐出，護(hù)理人員定期觀察患者的口腔有無出現(xiàn)斑片或乳白色斑點，并進(jìn)行記錄。如有出現(xiàn)口腔真菌感染情況，及時使用制霉菌素甘油急性治療〔16～18〕。

綜上，抗菌藥物使用時間≥7 d、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間≥7 d、抗生素使用時間≥7 d、存在侵入性操作、住院時間≥15 d及糖尿病史可能會增加老年COPD患者口腔真菌感染的發(fā)生風(fēng)險，故臨床應(yīng)針對上述風(fēng)險因素進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防措施。