范志光 袁群明 門瑞雪 (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 3007;東北師范大學(xué)人文學(xué)院)

腦卒中已成為影響我國(guó)居民生命和生活質(zhì)量的重要因素〔1〕，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)〔2〕，會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3,4〕。腦卒中能夠損害患者的機(jī)體功能〔5〕，導(dǎo)致抑郁〔6〕、無(wú)用感等消極心理的產(chǎn)生，甚至引發(fā)精神疾病〔7〕或者自殺行為〔8〕，其中睡眠障礙是其典型癥狀之一〔9〕?；颊咚幍尼t(yī)療環(huán)境、藥物類型或治療狀態(tài)等外源性因素均能影響到睡眠質(zhì)量〔10〕，內(nèi)源性心理精神因素對(duì)其影響也不容忽視。家庭關(guān)懷作為老年人最主要的社會(huì)支持系統(tǒng)，可減少因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、軀體損傷帶來(lái)的擔(dān)憂與焦慮，也可通過情感與生活的支持，增強(qiáng)治療信心，創(chuàng)造和諧的氛圍有助于睡眠的改善〔11〕。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在心理應(yīng)激與維持個(gè)體健康之間發(fā)揮著重要作用，良好的應(yīng)對(duì)方式有助于患者積極面對(duì)疾病，促進(jìn)康復(fù)〔12〕。因此，本文擬探討老年腦卒中患者睡眠質(zhì)量與家庭關(guān)懷的關(guān)系及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在二者之間的中介作用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 便利選取長(zhǎng)春市13所綜合性醫(yī)院及康復(fù)治療中心的253例老年腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)部分文化程度較低或閱讀困難者，由調(diào)查員采用一對(duì)一口頭提問的方式進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診。②年齡≥60歲。③病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，能夠理解并獨(dú)立回答問題。④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤，有癡呆和精神疾病史。②存在感覺性失語(yǔ)，不能進(jìn)行基本交流者。在253例老年腦卒中患者中，男178例，女75例；婚姻狀況方面：有配偶204例，無(wú)配偶49例；文化程度方面：小學(xué)及以下36人，初中63人，高中或中專78人，本科或大專及以上76人；平均年齡(67.65±6.45)歲。

1.2研究工具 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)主要用于反映家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿意度，共包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5個(gè)項(xiàng)目。從“很少、有時(shí)、經(jīng)?！?個(gè)選項(xiàng)中做出選擇，并分別記為0～2分?？偡?～10，其中，0～3分表示家庭功能重度障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。在本研究中，APGAR內(nèi)部一致性系數(shù)為0.860。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)為沈曉紅等〔13〕編制的中文版，共包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，采用1～4分 4級(jí)計(jì)分方式，有8個(gè)條目反向計(jì)分，具有較好的信度和效度，廣泛用于評(píng)定各類疾病患者，特別是有嚴(yán)重或有生命危險(xiǎn)的慢性疾病患者。采用阿森斯失眠量表(AIS)對(duì)腦卒中患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括8個(gè)項(xiàng)目，采用0～3分4級(jí)評(píng)分法，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目從無(wú)到嚴(yán)重4個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定?？偡衷礁哒f(shuō)明睡眠質(zhì)量越差，總分在6分以上表示存在失眠；在4～6分表示存在可疑失眠；小于4分表示無(wú)睡眠障礙。該量表是國(guó)際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測(cè)量表，也是我國(guó)在世界睡眠日推薦使用的量表。在本研究中，AIS內(nèi)部一致性系數(shù)為0.920。

1.3數(shù)據(jù)分析 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年腦卒中患者家庭關(guān)懷、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、睡眠質(zhì)量整體情況分析 253例腦卒中患者AIS平均(6.66±5.60)分，其中無(wú)睡眠障礙者90例(35.58%)，可疑失眠者52例(20.55%)，存在失眠者111例(43.87%)。APGAR平均(7.41±2.72)分，其中家庭功能重度障礙者17例(6.72%)，家庭功能中度障礙者73例(28.85%)，家庭功能良好者163例(64.43%)。其他各維度的平均分及構(gòu)成比見表1。將MCMQ的面對(duì)、回避、屈服3個(gè)因子得分與常?！?3〕進(jìn)行比較，老年腦卒中患者在回避、屈服方式得分顯著高于常模(P<0.01)，面對(duì)方式與常模相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2老年腦卒中患者家庭關(guān)懷、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、睡眠質(zhì)量的相關(guān)分析 家庭關(guān)懷與面對(duì)、回避、屈服及睡眠質(zhì)量均呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，睡眠質(zhì)量與面對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與屈服呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與回避相關(guān)不顯著，無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3。相關(guān)分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷與面對(duì)、屈服及睡眠質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)滿足中介效應(yīng)分析的前提條件。

表1 老年腦卒中患者APGAR各維度得分及構(gòu)成比 (n=253)

表2 老年腦卒中患者M(jìn)CMQ評(píng)分與常模比較 分)

表3 老年腦卒中患者家庭關(guān)懷、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析 (r，n=253)

1)P<0.05；2)P<0.01；下表同

2.3面對(duì)在老年腦卒中患者家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 根據(jù)溫忠麟等〔14〕提出的檢驗(yàn)程序，采取逐步檢驗(yàn)回歸系數(shù)的方法，進(jìn)一步分析家庭關(guān)懷影響腦卒中患者睡眠質(zhì)量的路徑。以睡眠質(zhì)量為因變量，家庭關(guān)懷為自變量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)(B)具有顯著性(P<0.01)；以面對(duì)為因變量，家庭關(guān)懷為自變量時(shí)，B具有顯著性(P<0.01)；以睡眠質(zhì)量為因變量，家庭關(guān)懷、面對(duì)為自變量時(shí)，家庭關(guān)懷B具有顯著性(P<0.01)，但面對(duì)這一中介變量的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)差異不顯著，因此，面對(duì)不能作為中介變量。見表4。

表4 運(yùn)用回歸分析檢驗(yàn)面對(duì)的中介效應(yīng)

2.4屈服在老年腦卒中患者家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 以睡眠質(zhì)量為因變量，家庭關(guān)懷為自變量時(shí)，B具有顯著性(P<0.01)；以屈服為因變量，家庭關(guān)懷為自變量時(shí)，B具有顯著性(P<0.01)；以睡眠質(zhì)量為因變量，家庭關(guān)懷、屈服為自變量時(shí)，B具有顯著性(P<0.01)，但是增加了中介變量屈服后，家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量之間的B不顯著(P>0.05)。因此，屈服在家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量之間起到了完全中介效應(yīng)。見表5。

表5 運(yùn)用回歸分析檢驗(yàn)“屈服”的中介效應(yīng)

3 討 論

本研究顯示，老年腦卒中患者睡眠質(zhì)量不佳。分析其原因，老年人本身就屬于睡眠障礙易發(fā)群體〔15〕，由于疾病造成的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、失望等消極情緒的產(chǎn)生，進(jìn)一步增加了睡眠障礙出現(xiàn)的比例。除此之外，當(dāng)腦卒中引起局灶性損傷涉及覺醒系統(tǒng)、睡眠系統(tǒng)和網(wǎng)狀系統(tǒng)等與睡眠有關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)時(shí)〔16〕，也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生?？傊谛睦砭褚蛩?、醫(yī)源性因素共同作用下，老年腦卒中患者睡眠障礙檢出率較高。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者家庭關(guān)懷水平不容樂觀，中度、重度家庭功能障礙發(fā)生率為35.57%，遠(yuǎn)高于盧燦杰等〔17〕對(duì)廣東社區(qū)老年人的研究(27.1%)。老年人離開工作崗位后，生活重心將逐漸轉(zhuǎn)移至家庭，尤其是患病后，對(duì)于情感的支持和家人關(guān)懷的需求更加強(qiáng)烈。但是子女往往事業(yè)繁忙或需要照顧孩子，很難完全滿足父母的心理需求，只能將有限的精力放在對(duì)父母疾病的治療中，尤其是腦卒中作為一種慢性病，需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)過程，多數(shù)子女采取雇傭護(hù)工的形式代為日常照顧，這與患者的情感需求相背，也進(jìn)一步增加了老年腦卒中患者家庭功能障礙的發(fā)生率。

本研究中老年腦卒中患者家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，即家庭關(guān)懷越高，患者的睡眠質(zhì)量越好。家庭作為最重要的支持系統(tǒng)之一，彼此的信任、支持、親密及良好的溝通，有利于家庭成員與患者共同應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的一系列包括經(jīng)濟(jì)壓力、行為方式的改變、互動(dòng)模式的變化等問題，減輕患者的壓力，降低對(duì)治療效果的擔(dān)憂及對(duì)疾病的恐懼，避免負(fù)性事件對(duì)患者的生活、情緒造成巨大影響。同時(shí)，家庭成員的鼓勵(lì)和陪伴，有利于患者形成健康的行為方式，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取最大程度的恢復(fù)社會(huì)功能，也有利于降低負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量。在以廣州市腦卒中患者〔18〕及糖尿病腎病血液透析患者〔19〕、圍絕經(jīng)期女性〔20〕等群體的研究中都證實(shí)了家庭關(guān)懷對(duì)睡眠質(zhì)量的重要作用。

在與常模的比較中顯示，老年腦卒中患者多傾向于采用不成熟的回避、屈服的應(yīng)對(duì)方式，而消極的應(yīng)對(duì)不利于問題的解決、疾病的轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的提升，緊張壓抑的情緒均會(huì)造成疾病的進(jìn)一步惡化。腦卒中治療和康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴隨著抑郁、焦慮等多種心理問題〔21,22〕，導(dǎo)致患者趨于消極應(yīng)對(duì)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，家庭關(guān)懷對(duì)老年腦卒中患者睡眠質(zhì)量具有重要影響，但是家庭關(guān)懷這一外界因素發(fā)揮作用離不開患者本身因素的影響，通過檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在二者之間的中介作用，驗(yàn)證了屈服在家庭關(guān)懷與睡眠質(zhì)量之間起完全中介作用。表明家庭關(guān)懷可以減少屈服這一消極應(yīng)對(duì)方式的出現(xiàn)，進(jìn)而提高患者的睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量也是影響腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一〔23〕。因此，為提高治療效果，應(yīng)積極鼓勵(lì)家庭成員增加與老年腦卒中患者的交流與溝通，及時(shí)關(guān)注并疏導(dǎo)患者的悲觀、抑郁、煩躁、無(wú)助感情緒，提高對(duì)治療效果和改善生活質(zhì)量的信心，鼓勵(lì)其正確面對(duì)疾病對(duì)社會(huì)功能和身心健康造成的影響，以積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)心理應(yīng)激事件，進(jìn)而減少睡眠障礙發(fā)生率。