尚麗麗，彭宇閣，蘇元元，邱武英

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒心臟中心，河南 鄭州 450052)

先天性心臟病是胎兒期心血管發(fā)育異常所致的畸形，嬰兒期先心病患兒由于血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻男墓δ懿蝗?、腸道功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)消化吸收障礙，導(dǎo)致先心病患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率處于較高水平[1]。術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)、血流再灌注等因素使患兒對(duì)能量需求增加；且術(shù)后嚴(yán)格的液體入量控制限制患兒營(yíng)養(yǎng)的攝入，使患兒營(yíng)養(yǎng)不良的狀況進(jìn)一步加重[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低危重患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持和改善腸道。但目前先心病患兒術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間仍較晚，早期能量攝入仍然不足[3]。本研究旨在通過在先心病患兒術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察其效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年12月至2019年7月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心手術(shù)治療的先心病患兒120例，病種包括房間隔缺損、室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口、完全性房室間隔缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流等。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心臟彩超和CT檢查確診為先天性心臟??；(2)年齡為0～1歲；(3)需手術(shù)治療；(4)無遺傳性營(yíng)養(yǎng)代謝疾病；(5)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈弓中斷患兒；(2)患兒胃腸功能障礙；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患兒。將患兒按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例，術(shù)后患兒帶呼吸機(jī)時(shí)間均大于12 h。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液治療，呼吸機(jī)輔助呼吸72 h后給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，氣管插管拔除6 h后開始進(jìn)食或鼻飼流質(zhì)飲食，后根據(jù)患兒年齡評(píng)估消化功能，逐漸過渡到術(shù)前正常飲食。觀察組在術(shù)后6 h即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，自1 mL·kg-1·h-1開始胃管注入，每3 h注入1次，注入前回抽胃管，殘奶量<1/3總量時(shí)按1 mL·kg-1體質(zhì)量增加奶量注入，如果患兒出現(xiàn)腹脹，殘奶量>1/3總量時(shí)可暫停奶量增加，維持原量，如果患兒腹脹加重，同時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；拔除氣管插管前抽出胃內(nèi)容物，6 h后開始同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間：是指從患兒術(shù)日開始，直至病情穩(wěn)定后拔除氣管插管、撤離呼吸機(jī)的時(shí)間。(2)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間：患兒自進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)開始，直至病情穩(wěn)定，醫(yī)生開具醫(yī)囑轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)間。(3)并發(fā)癥：包括誤吸、感染、消化道出血、滲漏綜合征、急性壓瘡等。(4)出院前體質(zhì)量：采用2006年4月WHO新標(biāo)準(zhǔn)作為參考標(biāo)準(zhǔn)值[4]，出院前1 d記錄患兒體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間與ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間 觀察組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間與ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較

2.2 出院前體質(zhì)量發(fā)育 觀察組患兒出院前體質(zhì)量平均(6.63±2.20)kg，高于對(duì)照組的(5.82±1.95)kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.128，P=0.035)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.675，P=0.031。

3 討論

嬰兒期是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的第1個(gè)高峰期，先心病患兒由于心血管發(fā)育異常，常在術(shù)前就存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。先心病患兒術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)提高其手術(shù)耐受力和康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，目前體外循環(huán)手術(shù)仍是先心病患兒的主要治療手段，術(shù)后血糖、脂肪酸和蛋白質(zhì)都處于較低水平，手術(shù)創(chuàng)傷增加機(jī)體代謝，康復(fù)時(shí)蛋白質(zhì)、糖維持需要量增加[5]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過口服或者管飼途徑，為胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法，因其符合機(jī)體代謝的生理特性且安全性較高，在臨床得到廣泛應(yīng)用。先心病術(shù)后腸道黏膜通透性增加，可引起細(xì)菌移位，是全身炎癥反應(yīng)的重要因素，嚴(yán)重時(shí)可造成多器官功能衰竭。腸道喂養(yǎng)可盡快改善腸黏膜的形態(tài)學(xué)變化，促進(jìn)消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復(fù)，降低了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，又在一定程度上限制了液體入量，減輕了心臟負(fù)擔(dān)，既能夠提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，提高機(jī)體免疫能力，同時(shí)又大大減少了感染、壓瘡、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，這與馬書領(lǐng)等[5]研究結(jié)果一致。李冬蘭等[6]研究認(rèn)為，患者進(jìn)入ICU 24～48 h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌情況下應(yīng)開始喂養(yǎng)。

綜上所述，應(yīng)做好先心病患兒術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，合理的安排早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和適宜的能量供給，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒住院時(shí)間，確保手術(shù)效果，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。