宋小婷，薛存希，袁慧娟

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)河南省人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003)

糖尿病是一種以葡萄糖代謝紊亂為特征，廣泛影響全球4億多成年人最常見(jiàn)的代謝性疾病[1]。線粒體基因3243突變糖尿病占一般糖尿患者群的0.5%～2.8%，因該病通常具有母系遺傳和神經(jīng)性耳聾的臨床特征，故又被母系遺傳糖尿病伴耳聾綜合征 (maternally inherited diabetes and deafness syndrome，MIDD)[2]。線粒體基因突變糖尿病屬于胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型的糖尿病，是最多見(jiàn)的單基因突變糖尿病，占中國(guó)成人糖尿病中的0.6%。絕大多數(shù)(85%)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的線粒體核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突變所致[3-4]。此外，MIDD還可由m.9267G>C、m.1555A>G、m.14530T>C、m.14709T>C、m.3421G>A突變引起[4]?，F(xiàn)報(bào)道1例典型線粒體糖尿病患者，探討其臨床變現(xiàn)及診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)其臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知，降低誤診漏診率。

1 病例資料

患者，女，31歲，職員。以“口干、多飲、多尿14 a，耳鳴伴聽(tīng)力下降8 a”為主訴入院。患者14 a前出現(xiàn)口干、多飲、多尿、體質(zhì)量減輕，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病，并給予口服降糖藥二甲雙胍聯(lián)合拜糖平治療，血糖控制不佳，空腹血糖10 mmol·L-1。遂改為諾和靈R 30 U皮下注射，每日2次，血糖控制仍差。8 a前出現(xiàn)耳鳴伴聽(tīng)力下降，飲食睡眠差，體質(zhì)量減輕7 kg。其母親及外祖母患有糖尿病。為進(jìn)一步診治，入住河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科。入院后查體：身高159 cm，體質(zhì)量60 kg，體質(zhì)量指數(shù)：23.7 kg·m-2，慢性面容，雙眼視力無(wú)明顯下降，雙耳聽(tīng)力下降，雙足均有胼胝體形成，四肢觸覺(jué)。位置覺(jué)、涼溫覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)明顯減弱，雙下肢無(wú)明顯水腫。常規(guī)檢查：腎功能檢查示空腹血糖為20.5 mmol·L-1，尿常規(guī)示尿糖(+++)，酮體(-)，血脂檢查示總膽固醇6.22 mmol·L-1，甘油三酯3.83 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.86 mmol·L-1，彩超提示脂肪肝，血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、性激素未見(jiàn)明顯異常，心電圖、胸片均未見(jiàn)明顯異常。糖尿病相關(guān)檢查：糖化血蛋白10.6 %，尿蛋白檢查示尿微量白蛋白/尿肌酐82.9 mg·g-1，24小時(shí)尿蛋白0.21 g，胰島素抗體檢查：抗胰島素抗體(-)，抗胰島細(xì)胞抗體(-)，抗谷氨酸脫氫酶抗體(-)。眼底照相未見(jiàn)明顯異常，四肢肌電圖檢查示雙上肢神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)通路異常，聽(tīng)力閾值測(cè)定示神經(jīng)性耳聾。糖耐量及胰島功能檢查結(jié)果見(jiàn)表1。初步診斷：2型糖尿病伴多發(fā)癥(神經(jīng)性耳聾、周圍神經(jīng)病變、腎臟病變)；高脂血癥；脂肪肝。對(duì)患者予以糖尿病教育，胰島素泵控制血糖，口服硫辛酸、甲鈷胺、依帕司他膠囊改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，厄貝沙坦改善尿蛋白，阿托伐他汀控制血脂，入院治療1周左右，血糖趨于平穩(wěn)，口干、多飲、多尿癥狀改善，耳鳴、聽(tīng)力下降癥狀改善不明顯。故重新回顧患者病史，調(diào)整診斷思路，行肌酶譜檢測(cè)，未見(jiàn)明顯異常，血乳酸檢測(cè)：靜息狀態(tài)為4.3 mmol·L-1，活動(dòng)后血乳酸為8.7 mmol·L-1(正常值0.1～2.7 mmol·L-1)，行血液和尿液標(biāo)本的基因檢測(cè)，線粒體基因存在m.3243A>G突變(見(jiàn)圖1)，故該患者最終診斷：線粒體糖尿病伴多發(fā)癥(神經(jīng)性耳聾、周圍神經(jīng)病變、腎臟病變)；高脂血癥；脂肪肝。調(diào)整治療方案：(1)糖尿病教育：不嚴(yán)格控制飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；(2)降糖：賴脯胰島素+諾和靈N；(3)改善線粒體功能、抗氧化：輔酶Q10、硫辛酸膠囊、維生素C；(4)降脂：阿托伐他汀片?；颊叨Q、聽(tīng)力下降癥狀改善，病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)對(duì)癥支持治療。

表1 糖耐量試驗(yàn)及胰島功能檢查結(jié)果

注：OGTT—口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

圖1 線粒體基因存在m.3243A>G突變

2 討論

本例患者被誤診為2型糖尿病，有以下臨床特點(diǎn)：(1)青少年起病，病程長(zhǎng)，口服降糖藥物控制血糖不佳轉(zhuǎn)為胰島素治療，病程中胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減低，近8 a體質(zhì)量逐漸下降，胰島自身抗體陰性；(2)合并中樞神經(jīng)病變，神經(jīng)性耳聾；(3)合并周圍神經(jīng)病變，四肢肌電圖檢查示雙上肢神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)通路異常；(4)尿微量白蛋白/肌酐提示腎臟損害；(5)家系中3代均有糖尿病患者，40歲以上起病，提示母系遺傳；(6)血乳酸水平升高；(7)行血液和尿液標(biāo)本的基因檢測(cè)，線粒體基因存在m.3243A>G突變；(8)患者無(wú)明顯胰島素抵抗，無(wú)其他胰腺相關(guān)疾病，無(wú)特殊體征。此外，該患者無(wú)高血壓、甲狀腺激素、性腺激素、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；無(wú)藥物及其他化學(xué)物品接觸史；患者母親孕期無(wú)特殊感染史；患者無(wú)反復(fù)低血糖發(fā)作，血胰島素升高不明顯，無(wú)明顯視神經(jīng)萎縮等眼部癥狀，無(wú)尿崩癥，多尿癥狀隨血糖控制后緩解，尿比重正常。

線粒體糖尿病患者起病早，多在40歲以前發(fā)病，母系遺傳，體型偏瘦，體質(zhì)量指數(shù)低，胰島自身抗體檢測(cè)陰性，口服降糖藥物治療不佳，需要胰島素治療，多伴有神經(jīng)性耳聾，耳聾可發(fā)生在糖尿病前或之后，血乳酸水平升高，本例患者的“三多一少”癥狀和2型糖尿病極為相似，容易誤診漏診，故需要和1型、2型及其他特殊類型的糖尿病進(jìn)行鑒別診斷，可參考目前國(guó)際上采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，中華醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)疑似者首先應(yīng)行tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測(cè)[3]。

線粒體氧化磷酸化產(chǎn)生ATP是有核細(xì)胞重要的能量來(lái)源，線粒體DNA突變引起線粒體功能障礙，進(jìn)而線粒體無(wú)法產(chǎn)生足夠的ATP，會(huì)導(dǎo)致多器官功能缺陷，影響對(duì)新陳代謝能量需求很高的組織器官，如神經(jīng)、骨骼肌肉組織、視網(wǎng)膜、腎臟和胰腺[5-6]。線粒體疾病是罕見(jiàn)的，由線粒體DNA或核DNA突變引起的異質(zhì)性疾病，可表現(xiàn)出多種臨床癥狀。其中線粒體DNA突變引起的線粒體疾病更為常見(jiàn)，比例為20∶1 000 000，為母系遺傳。核DNA突變較少見(jiàn)(2.9∶100 000)，并以常染色體顯性或隱性遺傳[5]。臨床上，線粒體DNAm.3243A>G突變可引起線粒體腦肌病伴乳酸性酸中毒和類中風(fēng)發(fā)作、母系遺傳性糖尿病伴耳聾綜合征、肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維綜合征、Leigh綜合征、Kearns-Sayre綜合征等多種線粒體疾病[7]。

MIDD最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾[3]。(1)母系遺傳：線粒體DNA主要通過(guò)母體卵母細(xì)胞遺傳，MIDD中的遺傳異常與母體遺傳有關(guān)[8]。MIDD的這一特點(diǎn)表明，家系內(nèi)女性基因突變者的子女均可能遺傳此病變基因而得病，而男性基因突變者的子女不可能得病。故而根據(jù)此特點(diǎn)，盡早進(jìn)行基因檢測(cè)，可通過(guò)優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)，阻斷此病在子代的延續(xù)。(2)神經(jīng)性耳聾：感音神經(jīng)性耳聾是線粒體DNA突變的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。張博等[9]研究指出由于內(nèi)耳細(xì)胞內(nèi)突變的線粒體DNA不斷積累，ATP生成不能滿足細(xì)胞能量需求，致使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，聽(tīng)力逐漸喪失。另一項(xiàng)研究顯示，在A3243G突變的患者中，30%～75%的患者存在感音神經(jīng)性耳聾[7]。A3243G突變導(dǎo)致聽(tīng)力受損的臨床特征是雙側(cè)對(duì)稱性感音性感音神經(jīng)性耳聾，最初較高頻率聽(tīng)力受損，隨后較低頻率聽(tīng)力受損。(3)糖尿?。捍蠖鄶?shù)MIDD患者糖尿病起病隱匿，類似2型糖尿病，此外，高達(dá)8%的MIDD病例可表現(xiàn)為1型糖尿病，這取決于胰島功能受損的嚴(yán)重程度。在MIDD患者中，由于胰島素敏感性正常，二甲雙胍療效不如2型糖尿病患者，且二甲雙胍治療使乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。(4)其他系統(tǒng)表現(xiàn)：在MIDD的最初研究報(bào)道中指出，該病對(duì)胰島功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，但在隨后幾年的研究證明，MIDD不僅局限于2個(gè)器官，而是線粒體多器官功能紊亂綜合征，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官受累外，MIDD還可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)系統(tǒng)、前庭功能、眼睛、心臟、胃腸道和腎臟等多系統(tǒng)臟器受到影響[11]。

鑒于線粒體糖尿病的臨床特點(diǎn)，一旦臨床上發(fā)現(xiàn)早發(fā)糖尿病、體質(zhì)量減輕、母系遺傳、口服降糖藥效果不佳、較快行胰島素治療或伴神經(jīng)性耳聾的患者，應(yīng)及時(shí)行基因檢測(cè)，盡早明確診斷，調(diào)整治療方案，改善患者生活質(zhì)量，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，降低誤診率。