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        超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

        2020-05-12 09:26:26謝曉陽(yáng)
        健康研究 2020年2期
        關(guān)鍵詞:三合一肩胛臂叢

        謝曉陽(yáng),葉 肖

        (永康市第一人民醫(yī)院 麻醉科,浙江 永康 321300)

        肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),但術(shù)中進(jìn)行加壓關(guān)節(jié)腔沖洗,會(huì)增大關(guān)節(jié)腔壓力,導(dǎo)致局部組織水腫,術(shù)后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹疼痛,同時(shí)還會(huì)影響患者創(chuàng)面愈合,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)多用于全身麻醉的輔助手段,可以有效輔助鎮(zhèn)痛,減少全麻用藥量[2-3],但臂叢神經(jīng)阻滯其鎮(zhèn)痛范圍不足,單獨(dú)使用不能完全高效地實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。肩胛上神經(jīng)阻滯能夠阻滯肩胛部位皮膚,鎖骨上神經(jīng)能夠阻滯鎖骨部位皮膚,聯(lián)合應(yīng)用有助于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的順利開展。本文探索超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集永康市第一人民醫(yī)院2017年1月—2018年6月?lián)衿谛腥橄录珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者40例,納入標(biāo)準(zhǔn):擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成年和老年患者,年齡25~76歲,體質(zhì)量52~76 kg,ASA I級(jí)~I(xiàn)I級(jí)。排除對(duì)本研究麻醉藥物過敏或禁忌者、多次肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者或肩部受過外傷或手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)支配改變者、臂叢神經(jīng)阻滯禁忌者、營(yíng)養(yǎng)不良或其他可能導(dǎo)致局部麻醉藥過度敏感者、拒絕超聲定位者、合并其他部位的同時(shí)手術(shù)者。40例患者隨機(jī)等分為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯(ultrasound-guided intermuscular groove brachial plexus obstruction,ISB)組和臂叢、肩胛上神經(jīng)阻滯和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯組(brachial plexus, suprascapular nerve block and supraclavicular nerve block,BSS)組各20例,2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者對(duì)研究知情同意。

        1.2 麻醉方法 2組術(shù)中均采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。靜脈注射異丙酚1~2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1~2 μg/(kg·h),誘導(dǎo)后行氣管插管,接麻醉機(jī)通氣。術(shù)中若SBP上升20 mmHg時(shí)追加瑞芬太尼5 μg,手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)復(fù)蘇和拔管。ISB組分別在全麻誘導(dǎo)前,在超聲引導(dǎo)下,采用0.4%羅哌卡因15 mL行肌間溝臂叢阻滯。BSS組在鎖骨上單點(diǎn),行鎖骨后路鎖骨下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯。藥物用量分別為0.4%羅哌卡因15、10、5 mL。肌間溝臂叢阻滯方法:患者平臥,墊高患者上半身,充分暴露頸部。將超聲探頭垂直于肌間溝放置,獲得肌間溝水平臂叢神經(jīng)的橫斷面。給予患者局部麻醉后,從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針,然后沿著探頭長(zhǎng)軸方向前進(jìn),在臂叢神經(jīng)干間注射3點(diǎn),共注射0.4%羅哌卡因15 mL。肩胛上神經(jīng)阻滯方法:患者側(cè)臥,沿背部肩胛岡上緣標(biāo)肩胛岡全長(zhǎng)直線A,過直線中點(diǎn)標(biāo)脊柱平行線B,取A、B 2線交點(diǎn)的外上角平分線c,在平分線外上方距該角2 cm處阻滯穿刺點(diǎn),進(jìn)針后觸及骨質(zhì)后再壓低針尾。鎖骨上神經(jīng)阻滯方法:患者平臥,側(cè)肩下墊高6~9 cm,消毒患者側(cè)頸肩部,將探頭置于鎖骨上部位,調(diào)整探頭角度和掃描深度獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)橫切面圖像。局部麻醉后從探頭的外側(cè)長(zhǎng)軸進(jìn)針,當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)表面后下方時(shí),注射0.4%鹽酸羅哌卡因15 mL 。鎖骨臂叢神經(jīng)阻滯方法:探頭外側(cè)置鎖骨下臂叢神經(jīng)區(qū)域,自探頭的頭側(cè)進(jìn)針,進(jìn)針到腋動(dòng)脈鞘后,剛開始顯示外側(cè)束,注射局麻藥 10 mL,等到神經(jīng)束被藥浸潤(rùn)后,調(diào)整針尖方向。同樣方法依次進(jìn)行阻滯臂叢神經(jīng)的后束和內(nèi)側(cè)束。

        1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后4、12、24 h的 VAS評(píng)分。VAS評(píng)分總分0~10分,得分越高,疼痛越嚴(yán)重。比較2組患者術(shù)中瑞芬太尼用量,術(shù)后24 h補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物杜冷丁的用量。記錄2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括:呼吸困難、誤入血管、穿刺部位血腫、霍納綜合征。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);VAS評(píng)分的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù),需要采用重復(fù)測(cè)量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni等兩兩比較方法;P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者的術(shù)中和術(shù)后麻醉相關(guān)情況 術(shù)中,BSS組患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于ISB組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后,BSS組24 h杜冷丁用量少于ISB組、拔管時(shí)間快于ISB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 患者的術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)情況

        2.2 患者的術(shù)后疼痛情況和不良反應(yīng) 術(shù)后4 h、12 h、24 h,BSS組VAS評(píng)分均低于ISB組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組患者均沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件,ISB組發(fā)生1例呼吸困難,2例霍納綜合征,BSS組沒有發(fā)生不良事件,2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.24,P=0.072)。

        表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組患者的的VAS評(píng)分分)

        3 結(jié)論

        與切開手術(shù)比較,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、損傷少,但術(shù)后患者的疼痛還沒有明顯的減輕[4]。術(shù)后疼痛不但給患者帶來嚴(yán)重的痛苦,還會(huì)增加阿片類藥物的用量。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)由于依賴患者的感覺配合,較易發(fā)生阻滯雄效果不完全、操作時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),限制臨床的應(yīng)用[5]。肩關(guān)節(jié)主要由肩胛上神經(jīng),腋神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)支配,肩胛上神經(jīng)由臂叢上干發(fā)出,能夠支配岡上肌、 岡下肌、肩峰下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié)等的感覺[6-7],肩胛上神經(jīng)可以支配70%的肩關(guān)節(jié)腔的感覺[8]。所以本文采用超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠更全面的進(jìn)行阻滯,減少輔助藥的用量。

        本研究結(jié)果顯示,BSS組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)更好,BSS組拔管時(shí)間顯著快于ISB組。分析原因可能是肩胛上神經(jīng)起于第5、第6頸神經(jīng)合成的臂叢上干,可以支配肩關(guān)節(jié)神經(jīng),并且位置離膈神經(jīng)很遠(yuǎn),為此超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)為患者提供了有效的鎮(zhèn)痛,減少了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用,并且可以早停藥,因而容易更早拔管。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)能夠完善地阻滯C5~C7神經(jīng)根。超聲可以清楚地顯示鎖骨上神經(jīng)表淺,定位容易。支配肘部的終末神經(jīng)包括肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都從鎖骨上入路臂叢神經(jīng)經(jīng)過,起到了完善的阻滯。因臂叢的各個(gè)分支在鎖骨上水平很集中,局麻藥就能達(dá)到較好的阻滯效果。本研究中超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯操作延長(zhǎng)了神經(jīng)阻滯時(shí)間,提高神經(jīng)阻滯成功率,也說明超聲能夠準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)位置,避免穿刺過程中損傷周圍神經(jīng)阻滯,提高了神經(jīng)阻滯的成功率,麻醉效果好。

        本研究結(jié)果還顯示,BSS組術(shù)后4、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于ISB組,說明超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯對(duì)于肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果非常明顯。BSS組術(shù)后24 h杜冷丁用量和使用率明顯少于ISB組,亦說明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。目前肌肩溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯為應(yīng)用較廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,但如果患者合并術(shù)后肺功能障礙,出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病,則不適用。

        綜上所述,在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中,超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯,可以有效改善術(shù)后疼痛情況,減少阿片類藥物使用量,并且安全性高,促使患者快速康復(fù)。

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