謝曉陽(yáng)，葉 肖

(永康市第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中進(jìn)行加壓關(guān)節(jié)腔沖洗，會(huì)增大關(guān)節(jié)腔壓力，導(dǎo)致局部組織水腫，術(shù)后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹疼痛，同時(shí)還會(huì)影響患者創(chuàng)面愈合，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)多用于全身麻醉的輔助手段，可以有效輔助鎮(zhèn)痛，減少全麻用藥量[2-3]，但臂叢神經(jīng)阻滯其鎮(zhèn)痛范圍不足，單獨(dú)使用不能完全高效地實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。肩胛上神經(jīng)阻滯能夠阻滯肩胛部位皮膚，鎖骨上神經(jīng)能夠阻滯鎖骨部位皮膚，聯(lián)合應(yīng)用有助于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的順利開展。本文探索超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集永康市第一人民醫(yī)院2017年1月—2018年6月?lián)衿谛腥橄录珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成年和老年患者，年齡25～76歲，體質(zhì)量52～76 kg，ASA I級(jí)～I(xiàn)I級(jí)。排除對(duì)本研究麻醉藥物過敏或禁忌者、多次肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者或肩部受過外傷或手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)支配改變者、臂叢神經(jīng)阻滯禁忌者、營(yíng)養(yǎng)不良或其他可能導(dǎo)致局部麻醉藥過度敏感者、拒絕超聲定位者、合并其他部位的同時(shí)手術(shù)者。40例患者隨機(jī)等分為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯(ultrasound-guided intermuscular groove brachial plexus obstruction，ISB)組和臂叢、肩胛上神經(jīng)阻滯和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯組(brachial plexus, suprascapular nerve block and supraclavicular nerve block，BSS)組各20例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意。

1.2 麻醉方法 2組術(shù)中均采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。靜脈注射異丙酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2 μg/(kg·h)，誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)通氣。術(shù)中若SBP上升20 mmHg時(shí)追加瑞芬太尼5 μg，手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)復(fù)蘇和拔管。ISB組分別在全麻誘導(dǎo)前，在超聲引導(dǎo)下，采用0.4%羅哌卡因15 mL行肌間溝臂叢阻滯。BSS組在鎖骨上單點(diǎn)，行鎖骨后路鎖骨下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯。藥物用量分別為0.4%羅哌卡因15、10、5 mL。肌間溝臂叢阻滯方法：患者平臥，墊高患者上半身，充分暴露頸部。將超聲探頭垂直于肌間溝放置，獲得肌間溝水平臂叢神經(jīng)的橫斷面。給予患者局部麻醉后，從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，然后沿著探頭長(zhǎng)軸方向前進(jìn)，在臂叢神經(jīng)干間注射3點(diǎn)，共注射0.4%羅哌卡因15 mL。肩胛上神經(jīng)阻滯方法：患者側(cè)臥，沿背部肩胛岡上緣標(biāo)肩胛岡全長(zhǎng)直線A，過直線中點(diǎn)標(biāo)脊柱平行線B，取A、B 2線交點(diǎn)的外上角平分線c，在平分線外上方距該角2 cm處阻滯穿刺點(diǎn)，進(jìn)針后觸及骨質(zhì)后再壓低針尾。鎖骨上神經(jīng)阻滯方法：患者平臥，側(cè)肩下墊高6～9 cm，消毒患者側(cè)頸肩部，將探頭置于鎖骨上部位，調(diào)整探頭角度和掃描深度獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)橫切面圖像。局部麻醉后從探頭的外側(cè)長(zhǎng)軸進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)表面后下方時(shí)，注射0.4%鹽酸羅哌卡因15 mL 。鎖骨臂叢神經(jīng)阻滯方法：探頭外側(cè)置鎖骨下臂叢神經(jīng)區(qū)域，自探頭的頭側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針到腋動(dòng)脈鞘后，剛開始顯示外側(cè)束，注射局麻藥 10 mL，等到神經(jīng)束被藥浸潤(rùn)后，調(diào)整針尖方向。同樣方法依次進(jìn)行阻滯臂叢神經(jīng)的后束和內(nèi)側(cè)束。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后4、12、24 h的 VAS評(píng)分。VAS評(píng)分總分0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。比較2組患者術(shù)中瑞芬太尼用量，術(shù)后24 h補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物杜冷丁的用量。記錄2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：呼吸困難、誤入血管、穿刺部位血腫、霍納綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；VAS評(píng)分的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，需要采用重復(fù)測(cè)量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni等兩兩比較方法；P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的術(shù)中和術(shù)后麻醉相關(guān)情況 術(shù)中，BSS組患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于ISB組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，BSS組24 h杜冷丁用量少于ISB組、拔管時(shí)間快于ISB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者的術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)情況

2.2 患者的術(shù)后疼痛情況和不良反應(yīng) 術(shù)后4 h、12 h、24 h，BSS組VAS評(píng)分均低于ISB組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組患者均沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件，ISB組發(fā)生1例呼吸困難，2例霍納綜合征，BSS組沒有發(fā)生不良事件，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.24，P=0.072)。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組患者的的VAS評(píng)分分)

3 結(jié)論

與切開手術(shù)比較，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、損傷少，但術(shù)后患者的疼痛還沒有明顯的減輕[4]。術(shù)后疼痛不但給患者帶來嚴(yán)重的痛苦，還會(huì)增加阿片類藥物的用量。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)由于依賴患者的感覺配合，較易發(fā)生阻滯雄效果不完全、操作時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，限制臨床的應(yīng)用[5]。肩關(guān)節(jié)主要由肩胛上神經(jīng)，腋神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)支配，肩胛上神經(jīng)由臂叢上干發(fā)出，能夠支配岡上肌、 岡下肌、肩峰下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié)等的感覺[6-7]，肩胛上神經(jīng)可以支配70%的肩關(guān)節(jié)腔的感覺[8]。所以本文采用超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠更全面的進(jìn)行阻滯，減少輔助藥的用量。

本研究結(jié)果顯示，BSS組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)更好，BSS組拔管時(shí)間顯著快于ISB組。分析原因可能是肩胛上神經(jīng)起于第5、第6頸神經(jīng)合成的臂叢上干，可以支配肩關(guān)節(jié)神經(jīng)，并且位置離膈神經(jīng)很遠(yuǎn)，為此超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)為患者提供了有效的鎮(zhèn)痛，減少了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且可以早停藥，因而容易更早拔管。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)能夠完善地阻滯C5～C7神經(jīng)根。超聲可以清楚地顯示鎖骨上神經(jīng)表淺，定位容易。支配肘部的終末神經(jīng)包括肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都從鎖骨上入路臂叢神經(jīng)經(jīng)過，起到了完善的阻滯。因臂叢的各個(gè)分支在鎖骨上水平很集中，局麻藥就能達(dá)到較好的阻滯效果。本研究中超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯操作延長(zhǎng)了神經(jīng)阻滯時(shí)間，提高神經(jīng)阻滯成功率，也說明超聲能夠準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)位置，避免穿刺過程中損傷周圍神經(jīng)阻滯，提高了神經(jīng)阻滯的成功率，麻醉效果好。

本研究結(jié)果還顯示，BSS組術(shù)后4、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于ISB組，說明超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯對(duì)于肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果非常明顯。BSS組術(shù)后24 h杜冷丁用量和使用率明顯少于ISB組，亦說明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。目前肌肩溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯為應(yīng)用較廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但如果患者合并術(shù)后肺功能障礙，出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病，則不適用。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中，超聲引導(dǎo)下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯，可以有效改善術(shù)后疼痛情況，減少阿片類藥物使用量，并且安全性高，促使患者快速康復(fù)。