王杏雨，汪根良，倪 凱

(金華市婺城區(qū)第一人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 金華 321075)

慢性乙型肝炎(以下簡稱乙肝)是指機(jī)體感染乙型肝炎病毒而引起的肝臟壞死和炎癥反應(yīng)，是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一[1]。中國為乙肝中流行區(qū)，慢性乙肝患者約為8 600萬人，占全球慢性感染者的30%[2-3]。乙肝感染可改變?nèi)梭w腸道菌群結(jié)構(gòu)，減少慢性乙肝患者腸道菌群的多樣性，使雙歧桿菌、羅氏菌屬及類桿菌等益生菌數(shù)量顯著降低，而腸球菌、腸桿科細(xì)菌及酵母菌等條件致病菌顯著增多[4]。腸道菌群的失調(diào)使有毒代謝產(chǎn)物增加，導(dǎo)致肝臟的炎癥損傷，加重肝臟病變并促進(jìn)慢性乙肝向肝硬化的發(fā)展，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。益生菌作為常用的腸道微生態(tài)制劑，在調(diào)節(jié)腸道菌群中具有重要作用。以往研究指出改善腸道菌群結(jié)構(gòu)在提高乙肝患者的肝功能及預(yù)后中具有重要作用[6]。對此，本研究旨在探討益生菌治療對慢性乙肝患者腸道菌群、肝功能及肝纖維化指標(biāo)的影響，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年4月—2019年3月在我院就診的慢性乙肝患者130例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中對慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未服用影響腸道黏膜通透性的藥物及制劑；③對本研究內(nèi)容及目的知情，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病毒性肝炎感染患者；②存在炎癥性腸炎，近期出現(xiàn)消化道出血、感染等消化系統(tǒng)疾??；③失代償期肝硬化患者、肝癌患者；④嚴(yán)重心腎功能障礙、肝性腦病患者；⑤處于妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將納入的患者分為對照組和觀察組，每組65例。觀察組男45例、女20例，年齡22～65歲，病程6月～4年；對照組男39例、女26例，年齡26～69歲，病程8月～5年；2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料情況

1.2 治療 所有患者給予保肝、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組另給予益生菌治療，加服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州龍達(dá)新科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010)。于餐后口服服藥，一次3片，每天3次，療程為3個(gè)月。服藥期間囑患者忌食辛辣等刺激性食物。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 腸道菌群 治療前及治療后3個(gè)月后，收集2組患者的新鮮糞便樣本，采用Linegene 9600型熒光定量PCR儀(杭州博日科技有限公司)，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌、梭菌的數(shù)目。

1.3.2 肝功能 治療前及治療3個(gè)月后，分別取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心后檢測肝功能指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600)檢測2組患者治療前后的谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽紅素(total bilirubin, TBIL)水平。

1.3.3 肝纖維化指標(biāo) 治療前及治療3個(gè)月后，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測2組患者的肝纖維化指標(biāo)，包括透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase, HA)，層粘蛋白(laminin, LN)，III型前膠原(procollagen, PCIII)、IV型膠原(IV-C)。試劑盒選自北京綁定泰克生物公司，實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者腸道菌群數(shù)量的比較 治療前，2組患者腸道菌群含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者的雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量顯著高于對照組，腸桿菌、腸球菌數(shù)量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組患者梭菌數(shù)量無顯著改變(P>0.05)。見表2。

2.2 治療前后2組患者肝功能的比較 治療前，2組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者AST、ALT、TBIL均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 治療前后2組患者肝纖維化指標(biāo)的比較 治療前，2組患者肝纖維化各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，觀察組患者的HA、LN、PCIII及IV-C均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 治療前后2組患者腸道菌群數(shù)量比較

表3 治療前后2組患者肝功能指標(biāo)對比

表4 治療前后2組患者肝纖維化指標(biāo)對比

3 討論

乙型肝炎病毒感染是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約有20億以上的人感染過乙肝，其中2.57億人為慢性乙肝感染者，每年約78萬人死于乙肝感染相關(guān)的并發(fā)癥，包括肝硬化和肝細(xì)胞癌[8]。在中國，每年因乙肝感染相關(guān)肝硬化或肝癌死亡人數(shù)近30萬人，占全球乙肝感染相關(guān)死亡的37%～50%。盡管我國實(shí)施了以預(yù)防為主的綜合性防控策略，使乙肝新發(fā)感染率顯著下降，得到國際社會(huì)的普遍肯定[9]，但我國乙肝患者基數(shù)大，慢性乙肝相關(guān)的醫(yī)療問題仍較為突出。其中，乙肝病毒感染導(dǎo)致的肝纖維化是慢性乙肝管理的主要問題之一。乙肝感染后，在各種致病因素的作用下可促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的激活，通過旁分泌及自分泌機(jī)制促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放和細(xì)胞外基質(zhì)的大量沉積，在炎癥損傷及修復(fù)反應(yīng)的共同作用下可最終導(dǎo)致肝硬化[10-11]。而肝硬化是不可逆的嚴(yán)重性肝臟疾病，大大增加了乙肝相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)[12]。

近年來，隨著腸-肝軸理論的建立，研究指出肝纖維化的發(fā)展和腸道菌群間存在密切關(guān)系。鄭婷婷等[13]的研究探討了慢性乙肝及肝硬化患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)差異，研究采用糞便細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒提取糞便腸道菌群DNA，同時(shí)應(yīng)用16SrDNA測序技術(shù)檢測腸道菌群，研究顯示慢性乙肝患者中擬桿菌門豐度顯著高于健康人，肝硬化患者中變形菌門豐度顯著高于健康人，而普氏菌屬、噬膽菌屬、Blautia屬豐度相比健康人減少。目前研究認(rèn)為，腸道菌群失調(diào)致肝纖維化機(jī)制主要和腸道屏障功能破壞，腸壁通透性增加及內(nèi)毒素生成增多有關(guān)[14-15]。當(dāng)腸道菌群失衡后，細(xì)菌及其產(chǎn)物易移位至門靜脈，激活肝細(xì)胞中的Toll樣受體信號，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了肝纖維化的發(fā)展。同時(shí)，腸道菌群失活后導(dǎo)致內(nèi)毒素生成增多，而過多的內(nèi)毒素需要肝臟解毒，因此，當(dāng)超過肝臟自身的代償能力后便會(huì)引起肝臟損傷。同時(shí)，過多的內(nèi)毒素可通過腸源性感染促進(jìn)肝纖維化的發(fā)展。

以往研究指出，益生菌可維持、恢復(fù)胃腸道屏障的完整性，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，降低腸黏膜通透性，以阻止內(nèi)毒素入血，減輕對肝功能的損害。對此，本研究探討了益生菌治療在改善慢性乙肝患者腸道菌群、肝功能及肝纖維化中的作用，并發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的益生菌治療可提高慢性乙肝患者腸道有益菌含量，包括雙歧桿菌及乳酸桿菌，并使條件致病菌含量下降。此外，干預(yù)前，2組患者肝功能均受到不同程度的影響，可能由于本研究納入的慢性乙肝患者平均病程為(2.49±1.37)年，隨著感染時(shí)間的延長，導(dǎo)致被感染的肝細(xì)胞逐漸增多，而相應(yīng)宿主對受感染細(xì)胞的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝臟受損范圍擴(kuò)大，廣泛肝細(xì)胞損傷、修復(fù)等最終導(dǎo)致慢性乙肝患者肝功能的異常[16]。在進(jìn)行益生菌治療后，觀察組患者肝功能指標(biāo)(AST、ALT、TBIL)及肝纖維指標(biāo)(HA、LN、PCIII、IV-C)均顯著下降，肝功能得到改善。以往研究得到了和本研究相似的結(jié)論。例如，Xia等[17]的研究將益生菌(丁酸梭菌聯(lián)合嬰兒雙歧桿菌)應(yīng)用于肝硬化患者中，共持續(xù)3個(gè)月，結(jié)果指出益生菌治療組患者腸道優(yōu)勢菌顯著增多，包括梭狀牙孢桿菌及雙歧桿菌，而腸球菌及腸桿菌則顯著減少。此外，Wang等[18]的研究中指出益生菌治療可降低丙氨酸及天冬氨酸水平，改善患者的肝功能。這可能由于益生菌可減少由于腸道菌群紊亂對肝功能造成的損害，改善肝纖維化過程；同時(shí)益生菌也可有效地改善腸道菌群構(gòu)成，改善患者的新陳代謝，減少內(nèi)毒素對肝臟造成的損害，從而減緩或阻止慢性乙肝患者的肝纖維化過程，并最終改善肝功能[19]。

綜上所述，益生菌治療在改善慢性乙肝患者腸道菌群、肝功能及肝纖維化中具有重要作用，可在臨床中進(jìn)行進(jìn)一步應(yīng)用。